超聲引導下微波消融術治療下肢靜脈曲張的研究進展

郭潔 姚志勇

靜脈曲張是由于長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等原因，使得靜脈瓣膜承受過度壓力，不能緊密關閉而導致的。病人主要表現為下肢淺靜脈的擴張、迂曲，同時伴有下肢的沉重、乏力感，足靴區皮膚色素沉著，皮下脂質的硬化或潰瘍形成等。葉志東等[1]研究表明我國下肢靜脈曲張男女患病率無明顯差異。目前治療下肢靜脈曲張依舊是以大隱靜脈高位結扎與曲張靜脈剝脫術為主，但是外科手術具有創傷大、并發癥較多、術后恢復慢、疤痕不美觀等缺點。20世紀90年代開始，腔內熱消融閉合術在國外開始應用，隨著微創理念的深入，國內也逐步采用射頻消融技術治療下肢靜脈曲張[2]。微波消融術與射頻消融術同屬于熱消融技術。本文總結超聲引導下微波消融術治療下肢靜脈曲張的文獻并對其應用進行綜述。

1 下肢淺靜脈的解剖

下肢淺靜脈由大隱靜脈、小隱靜脈及其交通支組成。大隱靜脈是人體最長的靜脈，起自足背靜脈網的內側，經內踝前方沿小腿和大腿內側上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網的外側，自外踝后方上行，逐漸轉至小腿背側中線并穿入深筋膜，多數注入腘靜脈，少數上行注入大隱靜脈。

2 下肢靜脈曲張的臨床CEAP分型

C0級：病人有下肢靜脈功能不全的臨床表現但沒有明確的體征；C1級：下肢毛細血管及冠狀靜脈擴張形成網狀靜脈叢；C2級：下肢淺表靜脈持久性曲張；C3級：下肢水腫；C4級：下肢皮膚的改變，其中包括色素沉著、濕疹、脂質硬皮癥、白色萎縮；C5級：下肢內踝及足靴區皮膚好發的靜脈性潰瘍已經愈合；C6級：下肢內踝及足靴區皮膚活動性靜脈性潰瘍。

3 下肢靜脈曲張的治療方案

下肢靜脈曲張的治療分為非手術治療、手術治療及其他治療方法。非手術治療主要是針對CEAP分型中的C0及C1級病人[3]，是指運用物理方法，如醫用壓力襪、壓力繃帶等對曲張靜脈進行壓迫, 延緩整個疾病的發展進程, 從而改善主要臨床癥狀[4]。但是運用非手術的治療方法的關鍵問題在于只能緩解，無法根治疾病。以大隱靜脈高位結扎剝脫術為代表的手術治療方法現仍是治療下肢靜脈曲張的首選治療方法，通過對大隱靜脈主干及其分支的結扎、離斷、抽剝等處理，阻斷深靜脈血液向淺靜脈返流，達到治療下肢靜脈曲張的目的[5]。隨著技術的進步，代替了傳統手術的腔內微創治療術逐步興起、發展。目前國內腔內微創手術主要有腔內射頻消融術、腔內微波消融術、激光閉合術、腔內化學消融、微泡沫硬化劑注射療法、透光動力靜脈切除術和膠閉塞[6]。

4 微波消融術的作用原理

微波是一種介于紅外線和無線電波之間的高頻電磁波，其頻率為900～2450 MHz[7]。微波消融術利用微波對組織的熱凝固效應，將所釋放的熱量作用于靜脈壁，損傷靜脈壁結構，使靜脈壁纖維化，靜脈管腔閉塞，從而達到治療下肢靜脈曲張的目的[8]。注射腫脹隔離液，是微波消融術的關鍵步驟之一。使用腫脹隔離液的主要目的是麻醉和保護周圍組織，減輕病人疼痛，防止熱量損傷血管周圍組織[9-10]，同時壓閉靜脈管壁，排空血液，防止血栓的形成。

5 微波消融術的臨床應用

5.1 微波消融的適應證及禁忌證[11-12]適應證：(1)大隱靜脈及小隱靜脈的主干擴張；(2)大隱靜脈分支擴張、大隱靜脈及小隱靜脈交通支功能不全；(3)其他下肢淺靜脈的穿通支功能不全。禁忌證又分為絕對禁忌證及相對禁忌證。絕對禁忌證：(1)同時合并有下肢深靜脈血栓形成；(2)下肢淺靜脈內急性血栓形成；(3)凝血功能障礙；(4)嚴重肝功能異常；(5)妊娠期及哺乳期；(6)全身情況不能耐受手術。相對禁忌證：(1)靜脈直徑<2 mm或者>15 mm；(2)曾有血栓性淺靜脈炎病史進而導致淺靜脈部分梗阻；(3)大隱靜脈異常扭曲；(4)淺靜脈位置表淺或者隱股靜脈交界處形成瘤樣擴張。

5.2 臨床手術操作要點 在明確診斷，排除手術禁忌證的前提下，術前對患肢進行常規血管彩超，同時在超聲定位下對病人大隱靜脈主干、曲張靜脈走行及大隱靜脈交匯處進行標記。術中，病人平臥位，常規消毒鋪巾。于患肢膝內側行局部麻醉，在超聲引導下穿刺針進入大隱靜脈，隨后置入血管鞘，將消融電極送至大隱靜脈內，電極頭距大隱靜脈根部約20 mm。然后由下至上注入腫脹隔離液共約350 mL后，啟動消融儀，功率一般為55～60 W，以10 mm為1段，前40 mm每段消融10 s，后每段消融5 s，消融至穿刺點拔出消融電極及血管鞘。術畢纏繞彈力繃帶，進行加壓包扎，而后穿戴彈力襪約8周。消融儀功率的選擇與消融時間的長短主要取決于患肢大隱靜脈具體情況。

5.3 微波消融的預后 盧裕等[13]微波消融治療下肢大隱靜脈曲張的臨床研究表明，超聲引導下微波消融治療下肢靜脈曲張相對于傳統手術具有更好的近期療效，具有微創、小切口、無需剝離大隱靜脈主干、術后恢復快、腿部無疤痕、不影響美觀等優點，是手術治療下肢靜脈曲張的改進和提高，其在顯著縮短手術時間和術后康復的同時，也降低了術后并發癥的發生。

5.4 微波消融術的并發癥 術中操作不當或者術后壓迫不規范，可能會導致如下并發癥[14]：(1)下肢深靜脈血栓；(2)皮下血腫；(3)周圍組織熱損傷或皮膚燒傷；(4)靜脈炎；(5)神經損傷。

5.5 微波消融術的優缺點 超聲引導下微波消融術治療下肢靜脈曲張的優點：(1)微創，術中時間短，術中出血量少，術后恢復時間快；(2)有效減少術后發生皮下淤血、隱神經損傷、淺靜脈炎等并發癥的風險[15]；(3)弧狀發射的微波信號可以對整個靜脈血管壁全層造成較為均勻的熱灼傷,使血管壁呈碳化狀態,進而導致其完全失活,不易形成移動性血栓[16]。雖然微波消融術是微創且可以達到根治下肢靜脈曲張的目的，但仍有許多不足：(1)消融導管的直徑可選擇性小且可彎曲程度有限，若患肢靜脈情況無法滿足消融導管的要求，則無法進行微波消融手術；(2)消融導管屬于高值器材，并且為一次性耗材，在臨床上相對于傳統手術推廣較難；(3)當靜脈管腔內徑>10 mm時，采用微波消融術難以使靜脈完全閉合，可能會導致術后復發甚至血栓的形成[17]。

綜上所述，下肢靜脈曲張作為血管外科的常見病種，大隱靜脈高位結扎剝脫術仍是我國治療的首選方法。但隨著科技的進步，醫療水平的發展，越來越多的病人會選擇微創治療。不同于已經相對成熟的射頻消融治療，微波消融術的開展還不夠廣泛，技術尚不成熟，對于治療效果及長遠期并發癥等相關問題，仍需大量長期的臨床數據來證明。同時，希望未來可以逐步開展微波消融聯合其他技術共同治療下肢靜脈曲張。此外，如何降低微波消融耗材成本和提高效益，也是下一步需要解決的問題。