176例細菌性宮內感染的病原學特征和妊娠結局分析

梁敏洪，李幗姬，黎張燕，莫紅滔

中山市博愛醫院產科1、藥學部2，廣東 中山 528400

細菌性宮內感染(intrauterine bacterial infection)也稱羊膜腔感染綜合征，是指細菌性病原微生物通過各種途徑進入羊膜腔，使羊水以及蛻膜、絨毛膜和羊膜等胎盤組織感染，可引起新生兒肺炎、腸壞死、腦損傷等疾病，嚴重者可危及胎兒的存活，亦是誘發早產的重要原因之一[1]。有研究表明，部分地區的新生兒在妊娠期間細菌性宮內感染的患病率可高達10%，多發生于妊娠的早期，且其發病機制較為復雜[2]。本研究主要分析我院細菌性宮內感染孕婦的病原學特征，追蹤其妊娠結局，為細菌性宮內感染的預防和治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究的方法，選擇2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日在中山市博愛醫院就診并符合以下納入和排除標準的176例細菌性宮內感染孕婦作為研究對象。納入標準：①妊娠期間確診為細菌性宮內感染者；②細菌培養結果為陽性。排除標準：分娩前合并有其他系統感染者，包括呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染等。本研究在經過醫院醫學倫理學委員會批準后執行。

1.2 細菌性宮內感染的診斷標準[3](1)臨床表現：①發病時體溫≥38.0℃；②心率≥100次/min；③胎心率≥160 次/min；④宮體壓痛檢查陽性。(2)實驗室檢查：①外周血白細胞≥15×109/L，且中性粒分類≥90%；②C-反應蛋白≥20 mg/dL。(3)細菌培養：陰道分泌物、羊水、血液等生物標本的細菌培養結果呈陽性。(4)病理檢查：胎盤胎膜病理檢查結果提示可能感染者。滿足以上兩項及以上者可診斷為細菌性宮內感染。

1.3 生物標本的獲得及處理 通過采集所有孕婦的陰道分泌物、羊水、血液等生物標本進行細菌培養，同一患者的相同菌株只取第一株細菌結果，并收集其胎盤病理檢查結果，查閱其妊娠結局。所有最終確診為細菌性宮內感染的患者，均根據藥敏試驗結果予以抗感染治療。本次研究中陰道分泌物、羊水、血液等生物標本的采集由取得中級職稱以上的婦產科醫生經過統一的培訓并考核合格后負責，嚴格控制樣本采集質量。

1.4 細菌鑒定 采用法國生物梅里埃公司VITEK2-Compact 全自動微生物鑒定系統進行。藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法、Kirby-Bauer 紙片擴散法(K-B 法)和Etest 法。使用的綿羊血Mueller Hinton培養基、K-B 法抗菌藥物紙片均為英國Oxoid 公司產品，Etest 條由梅里埃公司提供。以大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯桿菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619、糞腸球菌ATCC29212 等作為質控菌株。藥敏試驗結果判斷參考美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標準。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 進行數據統計描述和分析。描述定性資料采用構成比；急性絨毛膜羊膜炎與細菌培養陽性的關系采用Spearman 相關分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 176例宮內感染患者中有4例培養出兩種菌株，共分離出180株病原菌。其中大腸埃希氏菌80株(44.44%)，無乳鏈球菌44株(24.44%)，糞腸球菌24株(13.33%)，肺炎克雷伯氏菌10株(5.56%)；金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌復合型、解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種各2株(3.33%)；其他細菌16株(8.89%)。大腸埃希氏菌中產ESBLs有44株(55.00%)，不產ESBLs有36 株(45.00%)。肺炎克雷伯氏菌中，產ESBLs 有6 株(60.00%)，不產ESBLs有4株(40.00%)。

2.2 各樣品細菌培養結果 176例宮內感染患者不同樣品細菌培養陽性結果構成比較見表1。除無乳鏈球菌外，其他細菌的羊水樣品檢出細菌陽性的構成比明顯高于其他類型的樣品。

表1 各樣品細菌培養結果比較[例（%）]

2.3 細菌藥敏分析結果

2.3.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況 大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌對氨芐青霉素的耐藥率均超過75%，對頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均超過50%，對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均少于30%，對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均為0，見表2。

表2 革蘭陰性菌的耐藥情況

2.3.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況 無乳鏈球菌和糞腸球菌對青霉素和氨芐青霉素的耐藥率均為0%，對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率均為0%，對環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均少于30%，對四環素的耐藥率均超過75%。無乳鏈球菌對克林霉素的耐藥率達100%，見表3。

表3 革蘭陽性菌的耐藥情況

2.4 胎盤病理檢查結果 176例宮內感染孕婦的胎盤病理檢查結果顯示，166例(94.32%)為急性絨毛膜羊膜炎，1例(0.57%)為慢性絨毛膜羊膜炎，3例(1.70%)為胎盤大量白細胞、中性粒細胞浸潤，2例(1.14%)為急性蛻膜炎，4 例(2.27%)胎盤病理檢查未見明顯異常。其中，1 例慢性絨毛膜羊膜炎、2 例急性蛻膜炎的細菌培養結果為大腸埃希氏菌陽性；3例胎盤大量白細胞、中性粒細胞浸潤的細菌培養結果為大腸埃希氏菌陽性；4 例胎盤病理檢查未見明顯異常患者的細菌培養結果為1 例大腸埃希氏菌，3 例其他細菌陽性。Spearman相關分析結果顯示，細菌培養陽性與急性絨毛膜羊膜炎有關(rs=0.811，P＜0.05)。

2.5 妊娠結局 176例宮內感染患者中出現產時、產后發熱者126 例(71.59%)，未發熱者50 例(28.41%)；發生胎膜早破者68 例(38.64%)，未發生胎膜早破者108 例(61.36%)；經陰道分娩者81 例(46.02%)，行剖腹產者81例(46.02%)，出現其他情況(難免流產、引產)者14例(7.95%)。

3 討論

楊敏等[4]認為，各種病原微生物可由外界通過外生殖道上行擴散，存在于腹腔的病原微生物也可通過輸卵管擴散、血液垂直傳播或反復的侵入性檢查等途徑入侵至宮腔，而通過外生殖道上行擴散又是最常見的途徑之一，約占宮內細菌感染的30%。本研究的176 例病例中，排在前三位的宮內感染細菌大腸埃希菌、無乳鏈球菌、糞腸球菌均為生殖道或腹腔常見的細菌，與楊敏等[4]研究結論一致。一般認為，孕產婦的生殖空腔會存在乳酸桿菌等正常菌群，與機體內外形成穩定的微環境[5]，當病原體入侵、機體抵抗力下降微環境被破壞后，才會發生宮內感染，因此，對孕產婦進行妊娠衛生和宮內感染的健康教育，具有重要意義[6]。

目前一般認為，采集羊水進行病原體培養是診斷宮內感染的可靠依據之一[7]；在本研究中，羊水是患者樣品中細菌培養陽性率最高的樣品，遠高于血液、陰道分泌物、宮頸分泌物，這可能與羊水更接近子宮內部有關。然而，李欣[8]指出，采集羊水培養需進行羊膜穿刺，屬于有創性的檢查，對胎兒存在一定的手術風險。因此，對于考慮為宮內感染的患者而言，探索更為安全、有效的病原體樣品及其采集手段，仍具有重要意義。

絨毛膜羊膜炎[9]是宮內病毒感染最主要的并發癥之一，其主要機制是病原體進入羊膜腔后，母體會啟動炎癥反應，釋放大量的趨化因子和炎癥因子，最終使母體大量的中性粒細胞聚集于羊膜和羊膜腔，使絨毛膜羊膜發生壞死。本研究的176例細菌性宮內感染病例中，有94.32%的患者發生絨毛膜羊膜炎，且細菌培養陽性與絨毛膜羊膜炎具有較強的關聯性(rs=0.811)，提示絨毛膜羊膜炎可能是細菌性宮內感染重要的并發癥之一，而加強對中性粒細胞、炎癥趨化因子的檢測可能對細菌性宮內感染具有積極意義。

本研究結果顯示，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌對氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率高，對于耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用[10]，所以如果考慮宮內感染的病原菌是大腸埃希氏菌或肺炎克雷伯氏菌，在藥敏試驗尚未出結果的情況下經驗性使用抗菌藥物應避免選擇上述3種。對于致病菌可能是無乳鏈球菌的宮內感染，可經驗性選擇耐藥率小的青霉素和氨芐青霉素，青霉素過敏者也可選擇頭孢唑林，但應注意，本研究結果顯示無乳鏈球菌對克林霉素的耐藥率為100%，如果患者因對青霉素、頭孢菌素過敏而選用克林霉素，可能會無效。對于致病菌可能是糞腸球菌的宮內感染，由于頭孢菌素類對腸球菌屬抗菌作用差[11]，經驗性用藥可選擇耐藥率小的青霉素和氨芐青霉素。在本次研究中，大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、無乳鏈球菌和糞腸球菌對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均少于30%，低于全國細菌耐藥監測網報告的數據[12]，這可能與孕婦及哺乳期婦女需避免使用氟喹諾酮類有關。

孫瑜等[13]指出，宮內感染可使胎膜早破、新生兒感染的比例大大增高，胎膜早破可能是宮內感染和早產新生兒感染的重要體征之一，而本研究中發現細菌性宮內感染患者中胎膜早破的比例高達45.32%，提示積極做好胎膜早破、新生兒感染的預防工作可能是細菌性宮內感染的重要治療環節。

總之，盡快采集樣品進行病原體培養，選擇敏感的抗生素，積極預防胎膜早破和新生兒感染，可能對治療細菌性宮內感染具有重要意義。