肝門部膽管癌ERCP術后膽道感染患者的血清PCT、CRP水平、病原菌分布及危險因素分析

倪平，王勇

上海市寶山區羅店醫院普外科，上海 201908

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是一種較為重要的治療膽胰疾病的臨床方法，但ERCP 屬于一種侵入式的治療方法，術后患者常會出現不同程度的并發癥，其中膽道感染是最為常見的并發癥。國外的研究顯示ERCP 術后的感染率約為8.0%，而國內的相關研究顯示術后的感染率高達20.0%[1-2]。肝門部膽管癌ERCP術后膽道感染若處理不當常會誘發患者的炎癥全身反應，嚴重的可能會導致患者出現膿毒癥，甚至危及患者的生命安全。因此，ERCP術后患者膽道感染的早期預防與診斷在臨床上有著較為重大的意義[3]。血清降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)水平的變化能夠作為判斷膽道感染的有效指標，近年來在臨床上被運用的較為廣泛[4]。本文就我院收治的肝門部膽管癌ERCP術后膽道感染患者的血清PCT、CRP水平、病原菌分布及危險因素進行研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年5 月在上海市寶山區羅店醫院接受治療的肝門部膽管癌的患者50 例作為研究對象。納入標準：(1)符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》(2011 版)[5]中關于肝門部膽管癌診斷標準者；(2)年齡大于18 周歲，小于80 周歲者；(3)術前1個月內的感染相關指標均在正常水平者。排除標準：(1)癌細胞轉移者；(2)手術禁忌證者；(3)無完整臨床資料者；(4)合并其他部位感染者。按照感染情況分為感染組18 例與非感染組32例。本研究均在患者與家屬知情且同意的前提下進行，且通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 術前禁水禁食8 h后給予患者常規檢查，所有操作均由有5 年以上操作經驗的醫生進行。術后給予常規禁食，給予液體支持與抑酶抑酸處理。在術前、術后3 h、術后24 h、術后48 h對患者的血尿淀粉酶水平進行檢測，排除胰腺炎的可能。當患者體溫高于38.5℃，白細胞水平與中性粒細胞計數升高且伴有明顯寒戰，同時右上腹部有明顯的疼痛，提示膽道感染。術后對患者的血清CRP、PCT水平進行檢查，對膽道感染者膽汁進行培養：在清晨抽取患者3 mL空腹血待查；選擇Olympus AU5400 Chemistry System 自動免疫比濁法對CRP 水平進行檢測。選擇雙抗夾心免疫發光法對血清PCT水平進行檢測。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的性別、年齡、梗阻部位、病情性質、手術時間、膽道支架置入情況；比較兩組患者的血清PCT、CRP 水平；分析感染組患者的病原菌狀況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；相關危險因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組患者的病原菌分布 感染組患者的病原菌感染多以G-菌為主，約占83.33%，其次依次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、腸炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，見表1。

表1 感染組患者的病原菌分布

2.2 兩組患者的血清PCT、CRP水平比較 感染組患者的血清PCT、CRP 水平明顯高于非感染組患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的血清PCT、CRP水平比較（±s）

表2 兩組患者的血清PCT、CRP水平比較（±s）

組別感染組非感染組t值P值例數18 32 PCT(ng/mL)10.41±3.32 5.12±0.31 6.744 0.001 CRP(mg/L)23.42±2.23 8.55±2.15 22.925 0.001

2.3 感染組和非感染組患者的臨床資料比較 單因素分析結果顯示，患者的年齡、性別、是否置入膽道支架與術后膽道感染無關(P＞0.05)，而惡性病變、肝門部梗阻、手術操作時間≥30 min 與術后膽道感染有關(P＜0.05)，見表3。

表3 感染組和非感染組患者的臨床資料比較[例（%）]

2.4 術后發生膽道感染的危險因素 將單因素分析中P＜0.05 的指標納入多因素分析。多因素Logistic回歸分析顯示，惡性病變、肝門部梗阻、手術操作時間≥30 min是術后發生膽道感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 術后發生膽道感染的危險因素

3 討論

目前，ERCP 已成為臨床診斷治療膽胰疾病的重要手段，肝門部膽管癌ERCP 術后并發癥的發生率也成為了臨床熱點問題。相關研究顯示，肝門部膽管癌ERCP 術后膽道感染為最為常見的并發癥之一，發病率約為16.00%[6-8]。本次我院對ERCP 術后出現膽道感染的患者進行血培養病原菌分析，其中革蘭陰性菌感染15 例，革蘭陽性菌感染3 例；感染革蘭陰性菌感染的患者中約33.33%為大腸埃希菌感染，大腸埃希菌感染是正常腸道中的棲居菌，在Oddi括約肌的屏障作用下腸道菌群不會進入到膽道中。

但是，ERCP 術會對Oddi 括約肌產生不可逆的損傷，導致抗反流的括約肌屏障功能受到不同程度的損傷，出現腸道反流概率隨時升高。由于腸內食物殘渣、細菌、消化液等內容物仍客觀存在，內容物進入膽道后會導致原來穩定的環境發生改變，出現細菌定植的情況，最終導致逆行感染發生[9-11]。合并肝門部膽管癌等惡性腫瘤患者術后感染并發癥發生率也明顯增加，這可能是由于惡性腫瘤患者的機體免疫力降低，且需要服用抗癌藥物導致機體的中性粒細胞水平降低，進一步影響患者的身體抵抗力，若進行侵入性的手術操作，一旦對機體黏膜產生損傷則出現感染的可能性也將明顯升高[12-13]。

本研究結果還顯示，惡性病變、肝門部梗阻、手術操作時間≥30 min 的發生率明顯高于非感染組患者。這可能是由于肝門的位置處于膽道高位，膽管癌或惡性腫瘤侵犯會導致梗阻的發生，而惡性病情可能會引發的梗阻性黃疸會導致在手術操作過程中膽汁引流難度加大，也會影響膽管內的細菌的徹底排出，提高了術后出現感染的風險。ERCP 手術過程中，內鏡及相關檢查儀器需要從上消化道及十二指腸乳頭進入到膽道中，而長時間的手術操作，儀器需多次反復從膽管出入，加大了腸道細菌被帶入的可能，從而提高術后感染的發生率。因此，對于存在膽道感染地危險因素患者，應當及時給予充分的重視，有針對性地給予抗生素進行抗感染處理，對術后患者的癥狀體征進行檢測，做到及時發現與治療。

血清PCT、CRP 兩項指標是臨床較為常用的用于判斷患者感染情況的指標。血清PCT 是降鈣素的前體物質，由多個氨基酸組成，前降鈣原在甲狀腺C細胞內經過蛋白水解酶裂解產生。在人體受到外界的感染刺激后血清PCT水平會出現明顯的變化，且在感染發生后的2～6 h后開始大幅度的上升，并在24 h內維持在一個較高的水平范圍。細菌內毒素(LPS)是主要誘導血清PCT的刺激物，屬于一種脂多糖，是革蘭陰性細菌的細胞壁組成成分。通常情況下血清PCT在人體的血漿與血清中處于一個較為穩定的水平，手術創傷一般不會導致患者血清PCT水平的大幅度提升，血清PCT水平的大幅度提升能夠作為術后感染情況的有效提示，能夠作為判斷患者術后感染情況的有效監測指標[14]。

血清CRP作為一種非特異性的炎性因子，其水平大幅度升高時能夠作為反映機體發生感染的有效指標，清除機體的壞死細胞以及病原微生物是血清CRP的主要作用，在機體免疫過程中血清CRP發揮著較為積極的作用[15-16]。本次研究顯示，肝門部膽管癌ERCP術后膽道感染患者血清PCT、CRP 水平明顯升高，由此可知對患者血清PCT、CRP 水平進行檢測，有助于術后膽道感染的早期有效診斷與及時治療。

綜上所述，肝門部膽管癌ERCP 術后出現膽道感染時患者的血清PCT、CRP 水平均出現明顯升高，且通過病原菌狀況分析結果顯示病原菌感染情況多以G-菌為主；惡性病變、肝門部梗阻、手術操作時間≥30 min 是術后發生膽道感染的獨立危險因素。