多模式CT檢查評價缺血性腦卒中患者缺血半暗帶、側支循環與預后的關系

胡衛 劉良進

江漢大學附屬湖北省第三人民醫院放射科，武漢 430033

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是由于腦供血障礙而造成的腦部缺血、缺氧，臨床表現為肢體運動障礙，部分導致偏癱，對患者的身體健康及其生活質量造成一定影響［1］。研究表明IS 患者的側支循環越好，可增加梗死區的血流灌注，減少腦組織損傷，可挽救的缺血半暗帶越多，其預后越好，因此臨床需對側支循環進行明確評價［2］。臨床通常采用數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）作為評價側支循環的金標準，但因其有創性且檢測范圍較窄，限制了臨床廣泛應用［3］。近年來隨著影像學技術的發展，多模式CT 檢查引起人們關注，它包括了CT平掃、CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT灌注成像（CT perfusion，CTP）等模式，能夠全面評估患者的腦側支循環的結構及灌注情況［4］。因此本文探究多模式CT 檢查評價IS患者缺血半暗帶、側支循環與預后的關系，以期為IS患者的個體化治療提供參考，報道如下。

資料與方法

1、研究對象

選擇2018年12月至2020年12月來江漢大學附屬湖北省第三人民醫院就診的IS 患者120 例，男68 例、女52 例，年齡（62.96±4.23）歲。（1）納入標準：①符合IS 的診斷標準［5］，且經影像學檢查證實；②發病至入院時間＜7 d；③為首次發??；④患者臨床資料及影像學資料完整。（2）排除標準：①伴有惡性腫瘤或存在嚴重心肺功能不全患者；②既往存在卒中或嚴重神經功能缺損病史；③碘過敏；④雙側同時發生卒中或中線結構明顯移位。本研究符合世界醫學大會《赫爾辛基宣言》的基本原則。

2、檢測方法

采用美國GE Revolution 256排CT進行多模式CT檢查：CT平掃、CTA 及CTP。首先進行CT平掃，掃描參數為：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。CTP：采用筒高壓注射器注射非離子型對比劑50 ml、生理鹽水30 ml，注射速率5 ml/s，延遲7 s 后，開始進行掃描，掃描參數：80 kV，200 mA，層厚5 mm，動脈期間隔2 s，靜脈期間隔5 s，總掃描時間約60 s，掃描范圍為顱底至顱頂，獲得全腦動態容積數據，并傳送至工作站。CTA 提取時相：依據CTP生成的時間-密度曲線，采用動脈峰值期及靜脈晚期的數據進行兩次重建。

CTP 圖像后處理：采用工作站上軟件進行處理，輸入動靜脈選擇大腦前動脈及上矢狀竇，得到腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）、表面通透性（PS）等指標灌注影像。選取MTT參數圖異常灌注區為感興趣區（ROI），記錄ROI 患側與健側的相對值，包括相對腦血容量（rCBV）、相對腦血流量（rCBF）、相對平均通過時間（rMTT）和相對達峰時間（rTTP）。

3、觀察指標

（1）收集入院患者一般信息，如年齡、性別、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，是否合并高血壓、糖尿病、冠心病。（2）側支循環評估標準［6］：采用美國ASITN/SIR側支循環分級系統，將腦側支循環狀態分5 級：0～2 級為側支循環不良組，3～4 級為側支循環良好組。本研究中側支循環良好組51例、側支循環不良組69例。（3）比較兩組梗死核心區及缺血半暗帶的rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 水平。（4）比較兩組梗死范圍及預后。梗死灶體積測量：入院7 d左右復查平掃CT，測量低密度灶長、寬及厚度，根據多田公式計算梗死體積=低密度灶長×寬×梗死層面數×層厚×π/6。隨訪6個月，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）［7］評估患者預后情況，0～2 分為預后良好，3～6 分為預后不良。（5）采用CTP 對出血性轉化（HT）（包括點片狀滲血及大面積血腫）情況進行評估，依據是否發生HT 將患者分為HT組及未HT 組，其中HT 組41 例、未發生HT 組79 例，比較兩組的CBV、CBF、MTT、PS水平。

4、統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、NIHSS 評分、冠心病患者比例比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），側支循環不良組的高血壓、糖尿病患者比例高于側支循環良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者的一般資料比較

2、兩組梗死核心區灌注參數比較

側支循環良好組與側支循環不良組在梗死核心區的rCBF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；側支循環良好組梗死核心區的rCBV、rMTT、rTTP 水平均高于側支循環不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者梗死核心區灌注參數比較（± s）

表2 兩組缺血性腦卒中患者梗死核心區灌注參數比較（± s）

注：rCBV為相對腦血容量，rCBF為相對腦血流量，rMTT為相對平均通過時間，rTTP為相對達峰時間

組別側支循環良好組側支循環不良組t值P值例數51 69 rCBV（ml/100 g）1.57±0.44 1.09±0.32 6.921＜0.001 rCBF（ml/100 g·min-1）0.49±0.31 0.45±0.34 0.661 0.510 rMTT（s）2.61±0.73 1.87±0.51 6.538＜0.001 rTTP（s）1.15±0.32 0.92±0.15 5.247＜0.001

3、兩組缺血半暗帶灌注參數比較

側支循環良好組與側支循環不良組缺血半暗帶的rCBV、rMTT、rTTP 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；側支循環良好組缺血半暗帶的rCBF水平高于側支循環不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組缺血性腦卒中患者缺血半暗帶灌注參數比較（± s）

表3 兩組缺血性腦卒中患者缺血半暗帶灌注參數比較（± s）

注：rCBV為相對腦血容量，rCBF為相對腦血流量，rMTT為相對平均通過時間，rTTP為相對達峰時間

組別側支循環良好組側支循環不良組t值P值例數51 69 rCBV（ml/100 g）1.01±0.43 0.98±0.29 0.456 0.649 rCBF（ml/100 g·min-1）0.81±0.42 0.59±0.17 3.764＜0.001 rMTT（s）1.32±0.36 1.41±0.42 1.232 0.221 rTTP（s）1.06±0.15 1.12±0.18 1.612 0.110

4、兩組梗死范圍及預后比較

側支循環良好組的梗死范圍、mRS 評分均低于側支循環不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組缺血性腦卒中患者預后比較（± s）

表4 兩組缺血性腦卒中患者預后比較（± s）

注：mRS為改良Rankin量表

組別側支循環良好組側支循環不良組t值P值例數51 69梗死范圍（ml）5.98±1.47 18.03±4.21 19.560＜0.001 mRS評分（分）1.64±0.35 4.31±1.13 16.291＜0.001

5、HT與未發生HT患者患側灌注參數比較

HT 組與未發生HT 組患側的CBV、CBF 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），HT組的MTT水平低于未發生HT 組，PS 水平高于未發生HT 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 HT與未發生HT缺血性腦卒中患者患側灌注參數比較（± s）

表5 HT與未發生HT缺血性腦卒中患者患側灌注參數比較（± s）

注：HT為出血性轉化，CBV為腦血容量，CBF為腦血流量，MTT為平均通過時間，PS為表面通透性

組別HT組未發生HT組t值P值例數41 79 CBV（ml/100 g）3.51±0.59 3.84±1.02 1.910 0.059 CBF（ml/100 g·min-1）52.47±3.58 53.62±4.13 1.512 0.133 MTT（s）3.25±0.87 5.06±1.29 8.074＜0.001 PS（ml/min·100 g）17.15±4.18 2.03±0.54 31.765＜0.001

討 論

IS是致殘、致死率較高的腦血管疾病，且隨著我國人口老齡化上升程度，近年來發病率逐漸升高，該病對患者的身心健康均造成一定影響，同時還給社會及家庭帶來沉重經濟負擔［8］。臨床是通過側支循環的建立使患者缺血腦組織得到新的血流灌注，從而改善腦組織缺血缺氧情況，達到改善預后效果，因此建立側支循環有效評估體系是目前的研究熱點之一［9］。近年來隨著CT掃描技術的發展，多模式CT檢測進入人們的視野中，其包括了CT 平掃、CTA、CTP，三者可以獲取全面的IS 患者有關信息，從而為患者的臨床治療提供參考依據［10］。

CT 平掃是使用率最高的CT 檢查，對出血性與缺血性腦卒中具有較高診斷價值［11］。CTA 能夠顯示腦血管的三維結構，有效判斷患者顱內血管狹窄程度及側支循環情況［12］。CTP 用于評估可逆的腦組織和梗死的核心部位，可獲取CBV、CBF、MTT、TTP 等腦灌注參數，再經患側、健側腦灌注參數比較，獲取相對值rCBV、rCBF、rMTT、rTTP，能更為準確反映提供最早、最直接的腦血流下降的信息［13］。有研究表明CTP 最早可在發病后30 min 出現異常灌注區，從而早期診斷急性IS，篩選適合溶栓的患者［14］。因此結合CT 平掃、CTA、CTP 能為臨床診療提供有效指導。本研究中，側支循環良好組梗死核心區的rCBV、rMTT、rTTP 水平均高于側支循環不良組，而rCBF 比較兩組差異無統計學意義；側支循環良好組缺血半暗帶的rCBF 水平高于側支循環不良組，而兩組rCBV、rMTT、rTTP水平比較差異均無統計學意義；這提示采用多模式CT 檢測能夠對患者梗死核心區、缺血半暗帶灌注情況進行準確評估，從而了其側支循環狀況。既往研究表明，CBV 水平是梗死核心關系最密切的參數，與側支循環相關供應有效性存在直接關系［15］；而MTT、TTP 延長主要是由于側支循環出現代償，局部腦組織缺少血管供應，使灌注時間延長，提示腦部組織血供障礙。

研究表明梗死體積越小預后越好，本研究中，側支循環良好組的梗死范圍、mRS評分均低于側支循環不良組，這與前人研究具有一致性，提示建立并促進良好的側支循環能減少梗死病灶體積，改善預后。同時側支循環不良組的高血壓、糖尿病患者比例高于側支循環良好組，提示在臨床治療中應注意控制患者的血壓及血糖，從而提高治療效果。研究表明，HT 的發生與多種因素相關［16］，而血腦屏障（BBB）的破壞可增加卒中后HT 發生風險。本研究中，HT組與未發生HT 組患側的CBV、CBF 水平比較無明顯差異，HT組的MTT水平低于未發生HT組，PS水平高于未發生HT組，提示采用多模式CT 檢測能夠對HT 進行較好的預測。PS 是近年來新采用的CTP 指標，可確定患者BBB 的通透性，其數值越大，則BBB的完整性越差［17］。

綜上，多模式CT 檢測能夠對IS 患者的側支循環、缺血半暗帶情況進行有效評估，建立并促進良好的側支循環能減少梗死病灶體積，改善預后；同時能對HT 的發生進行較好的預測，有利于指導患者臨床治療。