快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌患者術(shù)后疼痛控制效果的探討

劉靜 蘇冰蓮 龔蘭娟 林萬(wàn)里 范婷

高州市人民醫(yī)院胸外科，高州 525200

疼痛是食管癌根治術(shù)后患者常見(jiàn)癥狀之一，由于食管癌根治手術(shù)創(chuàng)傷性較大，恢復(fù)較慢，術(shù)后疼痛程度不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)、睡眠質(zhì)量，同時(shí)加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［1］。因此，采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者術(shù)后疼痛有重要臨床意義。有學(xué)者提出，在快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛可有效緩解胸腹腔鏡術(shù)后患者疼痛，提高臨床恢復(fù)效果［2］。本研究對(duì)食管癌術(shù)后患者采用快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛，與采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年4月至2021年3月在高州市人民醫(yī)院行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者100 例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為食管癌者；資料齊全；已了解本次研究?jī)?nèi)容，并在知情同意書(shū)上簽字。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并精神疾病者；配合度差者。采用抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例，年齡36～82（49.68±11.26）歲。觀察組男26 例，女24 例，年齡35～81（48.26±11.67）歲。兩組一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過(guò)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

（1）對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，術(shù)中使用PCA自控鎮(zhèn)痛泵超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后密切觀察患者生命體征、切口疼痛情況，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物［3］。（2）觀察組采用快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛。①成立小組，由本科室主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)師、麻醉師組建小組，定期進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)患者病情制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案。②健康教育，通過(guò)視頻、圖片等方式向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病病因以及手術(shù)方式，詳細(xì)介紹快速康復(fù)理念的具體內(nèi)容，并告知術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰時(shí)進(jìn)行切口按壓。③術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。④術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后3 d 期間給予腕踝針物理鎮(zhèn)痛、氟比洛芬酯靜脈滴注鎮(zhèn)痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者疼痛程度，疼痛評(píng)分高于5 分以上，加用曲馬多注射液進(jìn)行肌肉注射。⑤引流管，術(shù)后2～3 d給予抗生素治療，觀察記錄尿管、引流管內(nèi)引流量，術(shù)后2 d酌情拔除尿管，觀察自主排尿情況，5 d 后根據(jù)患者切口愈合程度以及引流量，拔除胸腔引流管。⑥飲食管控，術(shù)后12 h內(nèi)禁飲食，囑患者排氣后適量飲水，無(wú)腹脹不適后可進(jìn)食流質(zhì)食物。⑦肢體活動(dòng)，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，每日進(jìn)行病區(qū)內(nèi)散步，無(wú)法自主活動(dòng)者指導(dǎo)在家屬協(xié)助下床上進(jìn)行翻身、肢體伸展。⑧術(shù)后隨訪，出院時(shí)指導(dǎo)患者用藥劑量、日常飲食注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等事宜［4-5］。

3、觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后指標(biāo)，對(duì)比兩組首次排便時(shí)間、排氣時(shí)間、下床時(shí)間以及住院天數(shù)。（2）疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛，患者根據(jù)自我感覺(jué)在紙上表示疼痛程度，對(duì)比兩組術(shù)后1、2、3、7 d疼痛情況。分值越高，表明患者疼痛程度越高。（3）負(fù)性情緒，術(shù)前術(shù)后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，分值為0～100分，分值越高，表明患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。（4）并發(fā)癥，對(duì)比兩組術(shù)后發(fā)生尿潴留、切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓的概率。（5）鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度，采取院內(nèi)自制鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)鎮(zhèn)痛方案的滿(mǎn)意度，滿(mǎn)分為100 分，≥85 分為滿(mǎn)意，65～80 分為一般滿(mǎn)意，≤60 分為不滿(mǎn)意，鎮(zhèn)痛總滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意例數(shù)+一般滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間以及住院天數(shù)均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者術(shù)后指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者術(shù)后指標(biāo)比較（± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，觀察組采用快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50首次排便時(shí)間（h）4.25±1.43 3.06±1.32 4.324＜0.001首次排氣時(shí)間（h）3.89±1.25 2.16±0.72 8.480＜0.001首次下床時(shí)間（h）3.68±1.33 2.12±0.68 7.385＜0.001住院天數(shù)（d）8.46±1.62 6.23±1.35 7.478＜0.001

2、兩組疼痛情況比較

觀察組患者的術(shù)后1、2、3、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，觀察組采用快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后1 d 8.13±0.52 7.65±0.68 3.965＜0.001術(shù)后2 d 7.65±0.26 6.12±0.31 26.739＜0.001術(shù)后3 d 5.43±0.65 4.26±0.21 12.112＜0.001術(shù)后7 d 4.13±0.23 2.68±0.07 42.647＜0.001

3、兩組手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后觀察組患者的SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.001），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者手術(shù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（分，± s）

表3 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者手術(shù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，觀察組采用快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛；SAS為焦慮自評(píng)量表，SDS為抑郁自評(píng)量表

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50 SAS評(píng)分術(shù)前61.36±5.42 61.87±5.12 0.484 0.315術(shù)后56.89±4.32 38.69±4.23 21.285＜0.001 SDS評(píng)分術(shù)前62.88±4.86 63.15±4.26 0.295 0.384術(shù)后52.65±4.56 41.65±4.12 12.657＜0.001

4、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.215，P=0.040），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

5、兩組鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意情況比較

觀察組患者的鎮(zhèn)痛總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.215，P=0.040），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意情況比較[例（%）]

討 論

食管癌是從下咽到食管與胃連接處之間的上皮細(xì)胞癌變形成，分為食管鱗癌、腺癌兩類(lèi)［6］。早期食管癌癥狀不明顯，多表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)有異物感或胸骨后疼痛，治療主要采用食管切除術(shù)以及放化療治療，目前手術(shù)常采用胸腹腔鏡聯(lián)合下進(jìn)行食管切除術(shù)，需在胸腔部位以及腹腔部位進(jìn)行切口進(jìn)入，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛較為明顯，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致尿潴留、切口感染等并發(fā)癥［7］。臨床上常規(guī)鎮(zhèn)痛以PCA 自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用口服止痛藥物，但隨著患者疼痛程度的不斷增加，產(chǎn)生藥物依賴(lài)性，該方式鎮(zhèn)痛效果明顯下降，影響患者切口愈合，增加住院治療時(shí)間［8］。快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)多學(xué)科合作，根據(jù)患者不同病情進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛治療，其中包括中醫(yī)腕踝針物理治療、氟比洛芬酯等治療方式，以最大程度減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及疼痛為主要目標(biāo)的一種模式，能有效改善術(shù)后恢復(fù)效果［9］。本研究中通過(guò)建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)小組，團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科骨干人員組成，相互協(xié)作，定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，保障成員專(zhuān)業(yè)性，并根據(jù)每位患者術(shù)后情況制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，適用于每位患者，有效減輕患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴(lài)性。及時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康教育，減緩焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并指導(dǎo)患者對(duì)于術(shù)后咳嗽牽拉切口疼痛的處理辦法，改善患者對(duì)疾病及手術(shù)治療的認(rèn)知。結(jié)果顯示，觀察組患者的鎮(zhèn)痛總滿(mǎn)意度為96.0%，高于對(duì)照組的84.0%；觀察組術(shù)后1、2、3、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后觀察組的SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示患者對(duì)快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛方案接受度高，有效緩解負(fù)性情緒以及疼痛情況。

患者術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，前列腺素不斷增多并釋放，從而產(chǎn)生疼痛癥狀，患者因疼痛往往無(wú)法快速排氣、下床活動(dòng)，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，無(wú)法從根本解決疼痛問(wèn)題，快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛從術(shù)中阻斷疼痛因素，術(shù)后聯(lián)合多學(xué)科鎮(zhèn)痛方式使得患者得到有效的鎮(zhèn)痛效果［10］。具體實(shí)踐中，通過(guò)觀察切口愈合程度，對(duì)其進(jìn)行胸腔引流管拔除，減輕因引流管所導(dǎo)致的不適癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的下床或床上伸展運(yùn)動(dòng)，使得患者盡早恢復(fù)肢體肌張力，有效避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血栓、頭暈、肌肉萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)在一定程度上降低機(jī)體對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境［11］。研究中觀察組患者的首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間以及住院天數(shù)均低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05），有效證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛可有效改善食管癌患者術(shù)后疼痛，一定程度上改善因疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者負(fù)性情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后恢復(fù)效果，縮短住院時(shí)間。