雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療百草枯所致肝臟損害的效果觀察與護理

呂敏清 蘭薇 蔡靜妍

廣州市第十二人民醫(yī)院血透科，廣州 510620

百草枯是一種快速滅生類除草劑，對人類毒性極高，目前無特效解毒藥，是迄今為止人類急性中毒病死率最高的除草劑［1］。因其常見易得，毒性猛烈，使其成為服毒自殺者（特別是農(nóng)村地區(qū)）首選自殺工具之一［2］。百草枯在經(jīng)口攝入后，能迅速在胃腸道被吸收進入血液循環(huán)，與氧分子結(jié)合成超氧自由基，在酶化下形成毒性更強的羥自由基，造成肺、肝、腎等重大器官損傷，造成器官衰竭而引起患者死亡［3］。對百草枯中毒者的治療應(yīng)以阻斷毒物吸收、促進毒物代謝排出、降低病死率為重點［4］。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）是一種血液凈化技術(shù)，能在肝功能嚴重受損時，代替肝臟清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，改善機體內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，防止二次中毒，減輕臨床癥狀，從而為患者肝臟修復(fù)贏得寶貴時間［5-6］。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular absorb system，DPMAS）是人工肝支持系統(tǒng)的一種，能通過血漿過濾與吸附的方法，清除毒性物質(zhì)，具有過敏反應(yīng)少、操作簡單方便的特點［7］。其操作主要由臨床護士來完成，護士的護理配合對于DPMAS 的治療有重大影響。本研究在百草枯中毒所致的肝臟損害的DPMAS 治療中，應(yīng)用了針對性的護理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年1月至2020年1月間由廣州市第十二人民醫(yī)院急診科收治的百草枯中毒患者68 例。納入標準：⑴口服導(dǎo)致的百草枯中毒；⑵患者染毒時間＜24 h；⑶患者均表現(xiàn)出臨床肝損害癥狀，如肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、肝功異常、黃疸等，病理組織學檢查可見肝組織循環(huán)障礙、細胞腫脹、胞質(zhì)水樣變形及點狀壞死；⑷患者經(jīng)過急救后生命體征穩(wěn)定。排除標準：⑴混合其他農(nóng)藥中毒；⑵合并其他心臟、血液類疾病，或腫瘤患者；⑶精神疾病者，于中毒前正接受治療者。將68 例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34 例。對照組男12 例，女22 例，年齡（44.26±8.48）歲（8～50 歲），中毒劑量（30.42±4.33）mg/kg；觀察組男13 例，女21 例，年齡（45.33±8.26）歲（8～52 歲），中毒劑量（30.36±4.19）mg/kg。兩組患者基本資料差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（均P＞0.05）。患者均了解本研究的內(nèi)容并同意參與本研究。本研究經(jīng)廣州市第十二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

2、研究方法

兩組患者均給以急救措施，入急診科后，給以洗胃、催吐與導(dǎo)泄處理，建立好靜脈通路，給以補液維持好患者水電解質(zhì)平衡。患者均給以保肝、脫氨、抗氧化、抗纖維化等內(nèi)科治療，如患者出現(xiàn)呼吸困難，可給以正壓通氣氧療，疼痛患者給以一定鎮(zhèn)痛劑止痛。所有患者均行DPMAS 治療，選用血漿膽紅素吸附器BS-330 及血流灌注器HA-330（均由珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)），行股靜脈穿刺置管建立通路，將BS-330與HA-330串聯(lián)后接入血漿分離器，每次治療2～6 h，1次/d，以3～5次為1療程。

對照組患者給以常規(guī)護理，治療期間給以常規(guī)監(jiān)測、常規(guī)抗凝及并發(fā)癥預(yù)防處理，觀察與記錄引流量及大便性狀，保持口腔清潔，定期監(jiān)測患者肝腎功能，給以腸外營養(yǎng)。

觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，行針對性護理措施，主要內(nèi)容如下。⑴治療前護理：治療前對患者的血流動力學進行評估，對于血流不穩(wěn)定者遵醫(yī)囑給以多巴胺注射，患者治療時通常懷有悲觀、絕望情緒，由護士給以心理指導(dǎo)與健康教育，引導(dǎo)其保持樂觀積極的心態(tài)，增加其對DPMAS治療的信心，提高治療依從性。⑵治療中護理：①準確評估患者體質(zhì)量，檢查患者凝血功能，個性化評估肝素抗凝用量，最大化改善患者置管處出血或血腫情況。如用藥后仍發(fā)生出血或血腫，應(yīng)以沙袋壓迫止血，遵醫(yī)囑給以酶原復(fù)合物止血。②治療前給以一定的升壓藥物，補充血漿，以防止在DPMAS 治療時因血液在體外循環(huán)而出現(xiàn)低血壓情況。如仍然出現(xiàn)低血壓，則給以擴溶治療，即以生理鹽水與葡萄糖液混合后靜脈輸注，同時給以多巴胺治療，穩(wěn)定血壓。③針對患者因異物過敏而出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、高熱現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給以地塞米松治療，如出現(xiàn)凝血癥狀，則加大肝素用量。④及時清理患者口腔異物，保持口腔清潔、氣道通暢，對于神志清醒的患者，教會其有效咳嗽的方法，并調(diào)整體位，以防止氣道阻塞。⑶治療后護理。治療后注意觀察導(dǎo)管連接處是否有滲血現(xiàn)象，保持敷料無菌衛(wèi)生、及時更換，觀察患者體溫波動，如有異常及時報告主管醫(yī)生，預(yù)防感染的發(fā)生。加強交流，體會患者心理變化，尊重患者隱私，疏導(dǎo)其負性情緒，用愛心感化患者，以提供有效心理支持。

3、評估指標

以患者入組時為護理前，以DPMAS 治療1 個療程后為護理后，評價兩組患者指標。⑴檢驗指標。記錄兩組患者護理前后血清肝功指標、百草枯濃度及炎性指標，包括總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血氨（NH3）、白蛋白（Alb）、白細胞介素6（IL-6）、百草枯濃度。⑵DPMAS 臨床療效。結(jié)合人工肝療效評價標準，將療效分為顯效、有效、無效。顯效：患者預(yù)后良好，肝功恢復(fù)正常，肝臟腫大消失，黃疸情況改善，循環(huán)障礙減輕，組織病變恢復(fù)；有效：各項指標明顯緩解，但完全恢復(fù)有賴于后續(xù)治療；無效：患者臨床癥狀未緩解或繼續(xù)惡化。總有效率=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)。⑶并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者置管處血腫或出血、肺部感染、低血壓、寒戰(zhàn)、凝血發(fā)生的例數(shù)，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)。

4、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用軟件SPSS 22.0。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方校驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1、護理前后患者血清肝功及炎性物質(zhì)檢驗指標對比

如表1 所示，相比護理前，護理后對照組、觀察組各項檢驗指標均明顯減小（均P＜0.05）；護理后，兩組各指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 護理前后兩組百草枯中毒患者血清肝功及免疫檢驗指標對比（± s）

注：兩組均采取雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療，對照組進行常規(guī)護理，觀察組進行針對性護理。TBIL 為總膽紅素，TBA 為總膽汁酸，ALT 為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，NH3為血氨，Alb為白蛋白，IL-6為白細胞介素6。與對照組比較，aP＞0.05

項目TBIL（μmol/L）TBA（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）NH3（μmol/L）Alb（g/L）IL-6（ng/L）百草枯濃度（mg/L）組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組例數(shù)34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34護理前292.54±86.39 285.37±88.54 207.07±53.87 202.32±50.77 513.61±111.34 525.12±108.63 375.51±91.32 371.44±87.55 71.82±15.23 73.55±15.32 35.43±5.66 36.55±4.67 31.81±5.22 33.57±5.38 37.33±10.44 37.25±11.38護理后160.43±55.35 175.14±50.33a 122.03±35.26 118.12±33.77a 168.64±78.35 163.12±70.17a 112.55±61.25 111.58±60.38a 26.83±9.12 27.68±8.32a 20.22±4.87 21.68±4.10a 16.77±3.25 17.65±3.30a 1.01±0.25 1.15±0.30a t值7.508 6.311 7.702 8.052 14.775 16.322 13.944 14.247 15.199 15.342 11.787 13.952 14.262 14.708 20.280 18.491 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2、兩組患者療效對比

觀察組有效率88.2%，高于對照組的76.5%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組百草枯中毒患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

討 論

1、針對性的護理技術(shù)對于提高DPMAS 治療百草枯中毒所致肝損傷療效的作用

人工肝技術(shù)是利用體外循環(huán)裝置，以血漿置換、血漿吸附與過濾、血漿灌流等方式，實現(xiàn)人體有害物質(zhì)的清除、蛋白質(zhì)與凝血因子的補充，減輕炎性反應(yīng)，維持內(nèi)循環(huán)的穩(wěn)定，促進肝細胞再生及肝功能恢復(fù)［8-9］。目前應(yīng)用最廣的是血漿置換技術(shù)（plasma exchange，PE），但其存在血漿依賴、導(dǎo)致血液傳染病、過敏、易誘發(fā)腦水腫等潛在缺點，使其應(yīng)用受到限制［10］。DPMAS 由珠海健帆醫(yī)療有限公司首創(chuàng)，其原理是將血漿依次經(jīng)過吸附器與血液灌流器后，重新輸注到患者體內(nèi)，以達到清理毒物、替代肝臟功能的效果，其具備雙重樹脂吸附功能，在治療時無需補充血漿，因此也不會傳播血液疾病［11］。有研究在蜂蟄傷引起的多器官衰竭中應(yīng)用了DPMAS 系統(tǒng)代替肝臟治療法，結(jié)果顯示該方法治療可阻斷臟器功能損害加劇，有效改善患者預(yù)后［12］。另有研究將DPMAS 治療與PE 治療進行了對比，結(jié)果顯示DPMAS 治療可以達到與PE 治療近似的治療效果［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在護理后TBIL、TBA、ALT、AST、NH3、Alb、IL-6、百草枯濃度檢驗指標均相比護理前明顯下降（均P＜0.05），表明血清中炎性物質(zhì)、毒性物質(zhì)、百草枯被清除，而肝功能逐漸恢復(fù)正常。DPMAS 特有的雙重吸附器，能清除血液內(nèi)的百草枯，同時可以清楚血液中的膽紅素、炎性介質(zhì)、氛類、氨類毒素，從而改善肝臟功能，減輕黃疸癥狀，促進肝臟修復(fù)［14］。觀察組有效率88.2%，高于對照組的76.5%，這可以看出針對性的護理對于療效的提升仍然具有一定意義，提高護理水平可改善百草枯中毒者預(yù)后。推測原因在于觀察組的護理措施，采取了針對性的治療前心理指導(dǎo)與健康教育，這培養(yǎng)了患者對DPMAS 治療的信心，增加了治療過程中的依從性，而治療過程中更關(guān)注患者的血流穩(wěn)定與舒適度，防止血壓過低或過高，這更有利于癥狀的緩解，因此觀察組患者的治療效果更好。

2、針對性的護理技術(shù)可減少DPMAS 治療百草枯中毒所致肝損傷時的并發(fā)癥

DPMAS 與PE 同屬人工肝的新型非生物型模式，在臨床中的應(yīng)用并不多，護士對于該項技術(shù)的掌握度仍舊較低，治療過程中可能產(chǎn)生不同類型的并發(fā)癥，這會對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響［15］。本研究中兩組患者分別采取了不同的護理技術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組患者置管處血腫或出血、肺部感染、低血壓、寒戰(zhàn)、凝血等不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組明顯更低（P＜0.05），提示針對性的護理措施對于減少治療過程中的并發(fā)癥意義重大。DPMAS 治療過程中的常見并發(fā)癥有凝血、血腫、出血、低血壓、感染等，為防止這些并發(fā)癥發(fā)生，本次研究中觀察組的針對性護理措施在治療前對患者凝血功能及體質(zhì)量進行充分評估，合理使用肝素，并在治療過程中密切觀察，一旦出現(xiàn)出血情況，立即止血；對患者因過敏引起的寒戰(zhàn)與高熱反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并治療［16］；密切關(guān)注患者血壓狀態(tài)，及時穩(wěn)定血壓；研究中也充分考慮到了患者的心理狀態(tài)，積極給予心理護理與支持。針對性的、全面的護理有效降低了治療過程中的并發(fā)癥，保障了DPMAS 治療時的安全性，對于改善患者預(yù)后有積極意義。

百草枯對于人體毒性極高，目前尚無特效解藥，人工肝支持系統(tǒng)可在肝臟功能受損時，暫時代替肝臟功能，起到清除毒物的作用。DPMAS 作為人工肝支持系統(tǒng)的一種，應(yīng)用在百草枯中毒所引起的肝臟損害治療中，能夠有效清除血液中的百草枯濃度及其他毒性物質(zhì)，改善肝臟功能，在治療時配合以針對性的護理，能降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突