以大型人群真實世界數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的2 型糖尿病患者相關(guān)指標臨床控制達標率研究

黃婧源，黃艷麗

糖尿病患者并發(fā)癥風險隨生存期延長而升高，近三分之一的2 型糖尿病患者同時患有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括心肌梗死（MI）、不穩(wěn)定性心絞痛、卒中和外周動脈疾病。糖尿病還增加了微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險，如眼睛、神經(jīng)和足部疾病，并且是慢性腎臟疾病（CKD）的最常見發(fā)病原因之一。最新的美國糖尿病協(xié)會（ADA）/歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）關(guān)于《高血糖管理的共識指南》［1］、《ADA 的糖尿病診療標準 2020》［2］、《以人為中心的2 型糖尿病初級保健模式》［3］，以及中國的《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［4］、《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］均提出全面、多因素的治療方案，并擴大到監(jiān)測和處理患者整個生命周期的連續(xù)風險，對于減少糖尿病相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。國內(nèi)有少量針對2 型糖尿病（T2DM）患者綜合臨床控制達標率方面的研究［6-9］，但各研究選擇的指標不盡相同，且尚未發(fā)現(xiàn)避開直接接觸患者、醫(yī)生進行數(shù)據(jù)收集的同類真實世界數(shù)據(jù)橫斷面研究和相關(guān)文獻。美國加州大學STEVEN 教授等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，在報告糖尿病患者臨床控制達標率上，隨機對照試驗（RCT）與醫(yī)保賠付真實世界數(shù)據(jù)存在差異，糖尿病患者糖化控制水平的流行趨勢與 RCT 普遍報告的有利結(jié)果形成鮮明對比，所以RCT 結(jié)論可否推斷到現(xiàn)實生活仍然是一個懸而未決的問題。

謹慎而周密的真實世界研究設(shè)計可以產(chǎn)出高質(zhì)量的真實世界證據(jù)（real world evidence，RWE）。本研究參考真實世界研究的等級要求［7］，通過嚴謹?shù)恼鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)質(zhì)量評估，對樣本區(qū)全部社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)通過家庭醫(yī)生簽約服務管理的 T2DM 例群臨床指標信息，參考紀立農(nóng)教授［8-9］采用的綜合臨床指標〔糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓（BP）〕 臨床控制達標率，按不同檢查檢驗隨訪期進行分析和對比，以呈現(xiàn)真實世界條件和例群結(jié)構(gòu)下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)通過日常業(yè)務工作對 T2DM 例群的綜合控制水平。一方面為國家基本公共衛(wèi)生服務項目、疾病控制部門和基層醫(yī)療機構(gòu)在考核、設(shè)置群體管理目標、改進群體性慢性病患者的健康管理方式等方面提供依據(jù)，評估在真實世界中隨著時間的推移達到的健康管理結(jié)果；另一方面也可以為探索真實世界數(shù)據(jù)的應用質(zhì)量和可行性提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及研究對象 選取自2017 年起，武侯區(qū)逐步將基層醫(yī)療信息業(yè)務系統(tǒng)〔如臨床診療信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室檢查系統(tǒng)（LIS）等〕數(shù)據(jù)，通過唯一的身份證信息，綁定在簽約患者健康管理系統(tǒng)（EPM）中的13 家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為樣本區(qū)。將樣本區(qū)通過EPM 綁定的T2DM 患者的相關(guān)臨床指標作為本研究數(shù)據(jù)。在樣本區(qū)數(shù)據(jù)中以“簽約服務包類型為T2DM 患者健康管理服務包”為關(guān)鍵字段確定研究對象，即是否簽約T2DM 服務A 包”中數(shù)據(jù)結(jié)果為“是”的人群作為本研究對象。

1.2 數(shù)據(jù)可行性和質(zhì)量評估 主要研究變量-患者“2型糖尿病”辨識標簽，及主要研究結(jié)局信息HbA1c、LDL-C、血壓均可以通過該居民健康檔案在相應的業(yè)務系統(tǒng)中進行提取，無缺失變量。數(shù)據(jù)準確性、完整性、可溯源性高。其中HbA1c、LDL-C 直接來源于實驗室檢查系統(tǒng)自動抓取，可靠性高；血壓記錄渠道包括隨訪、門診記錄、患者年檢表，記錄方式包括例工錄入和血壓測量一體機自動記錄等多種方式，以例工錄入為主。

1.3 異常數(shù)據(jù)處理方式 若實驗室檢查指標缺失，則判斷未進行該項檢查，即檢查脫落。26 625 例患者數(shù)據(jù)中，跨機構(gòu)重復122 例，以最后一次記錄值認定所在機構(gòu)后刪除前序數(shù)據(jù)。去重后共收集26 503 例患者數(shù)據(jù)，整理發(fā)現(xiàn)2 例患者編號對應的機構(gòu)信息缺失，對該2 例患者數(shù)據(jù)進行整體刪除，剩余26 501 例患者數(shù)據(jù)進行分析。

1.4 觀察指標及定義 以2020 年12 月31 日為數(shù)據(jù)提取時間，觀察研究對象所在的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)最近一次HbA1c、LDL-C 和血壓（即3B 綜合指標）記錄日期。根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［4］、《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］，HbA1c、LDL-C 檢查正常的患者，應至少半年監(jiān)測一次，血壓應3 個月監(jiān)測一次。故有效隨訪期為：HbA1c、LDL-C記錄日期在數(shù)據(jù)提取時間前6 個月內(nèi)，血壓值記錄在數(shù)據(jù)提取前3 個月內(nèi)；臨床控制達標為：HbA1c<7.0%、LDL-C<2.6 mmol/L、BP<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；3B 綜合達標率指HbA1c、LDL-C 和BP同時達標。將記錄時間對應為簽約家庭醫(yī)生的隨訪時間，有效隨訪期外的記錄為未進行有效隨訪。記錄患者有效隨訪期、有效隨訪期外1 年內(nèi)、有效隨訪期外1 年以上T2DM 患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓隨訪率、平均水平以及臨床控制達標率，記錄3B 綜合指標隨訪率及臨床控制達標率。不同社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理的T2DM 患者臨床指標控制情況，取有效隨訪期內(nèi)的數(shù)據(jù)進行分析

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 表對數(shù)據(jù)進行整理分析，計量資料以（±s），標準差、差異系數(shù)等表示。采用SPASSAU 線上分析工具進行不同社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)HbA1c、LDL-C、血壓、3B 綜合指標與T2DM 患者管理例數(shù)的相關(guān)性分析以及有效隨訪期隨訪HbA1c、LDL-C、血壓患者例數(shù)與個指標效果的相關(guān)性分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 2020 年底在家庭醫(yī)生簽約有效期內(nèi)的T2DM 患者26 501 例，同期年內(nèi)門診就診記錄觸發(fā)T2DM（E11）診斷的患者例數(shù)去重后為26 555 例，該類人群例均就診頻次12.48 次/年（331 453 次/26 555例），門診糖尿病患者與糖尿病患者的簽約狀態(tài)規(guī)模基本持平。提示樣本區(qū)T2DM 患者主要是通過高頻次的現(xiàn)場門診就診形式接受家庭醫(yī)生提供的醫(yī)防融合的健康管理服務。

2.2 不同隨訪時間HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率 26 501 例簽約T2DM 患者中，有效隨訪期HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率分別為43.54%（11 539/26 501）、45.66%（12 101/26 501）、89.18%（23633/26501） 和32.89%（8715/26501）；有效隨訪期外1 年內(nèi)HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率分別為15.81%（4 190/26 501）、24.02 %（6 366/26 501）、9.29（2 463/26 501）和0.97%（257/26 501）；有效隨訪期外1 年以上HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率分別為19.20%（5 087/26 501）、23.41%（6 203/26 501）、1.28%（339/26 501） 和0.49%（131/26 501）。 從 未 隨 訪HbA1c、LDL-C、 血壓和3B 綜合指標的患者為21.45%（5 685/26 501）、6.91%（1 831/26 501）、0.25%（66/26 501）、0.20%（52/26 501）。

2.3 不同隨訪時間HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標控制情況

2.3.1 HbA1c臨床控制達標率 有效隨訪期內(nèi)HbA1c臨床控制達標率為60.79%（7 015/11 539），平均值 為（6.98±1.37）%， 變 異 系 數(shù) 為19.63%； 有 效隨訪期外1 年內(nèi)HbA1c臨床控制達標率為51.98%（2 178/4 190），平均值為（7.27±1.51）%，變異系數(shù)為20.77%；有效隨訪期外1 年以上HbA1c臨床控制達標率為65.62%（3 338/5 087），平均值為（6.80±1.51）%，變異系數(shù)為22.21%。

2.3.2 LDL-C 臨床控制達標率 有效隨訪期內(nèi)LDL-C臨床控制達標率為59.74%（7 229/12 101），平均值為（2.44±0.79）mmol/L，變異系數(shù)為32.38%；有效隨訪期外-1 年內(nèi)LDL-C 臨床控制達標率為56.75%（3 613/6 366），平均值為（2.50±0.80）mmol/L，變異系數(shù)為32.00%；有效隨訪期外1 年以上LDL-C 臨床控制達標率為59.46%（3 688/6 203），平均值為（2.45±0.81）mmol/L，變異系數(shù)為33.06%。

2.3.3 血壓臨床控制達標率 有效隨訪期內(nèi)血壓臨床控制達標率為52.57%（12 423/23 633），收縮壓和舒張壓平均值分別為（128±9） mm Hg 和（75±6）mm Hg，變異系數(shù)分別為6.91%和8.03%；有效隨訪期外1 年內(nèi)血壓臨床控制達標率為47.79%（1 177/2 463），收縮壓和舒張壓平均值分別為（127±9） mm Hg 和（75±6） mm Hg，變異系數(shù)分別為7.20%和7.84%；有效隨訪期外1 年以上血壓臨床控制達標率為22.71%（77/339），收縮壓和舒張壓平均值分別為（127±11） mm Hg 和（75±7） mm Hg，變異系數(shù)分別為8.42%和9.26%。

2.3.4 3B 綜合指標臨床控制達標率及3B 綜合指標分別對綜合臨床控制達標率的相關(guān)性 3B 綜合指標臨床控制達標率為18.75%（1 634/8 715）；有效隨訪期外1 年內(nèi)3B 綜合指標臨床控制達標率為14.79%（38/257）。血壓臨床控制達標率與3B 綜合指標臨床控制達標率的相關(guān)性高（r=0.949，P<0.01），HbA1c臨床控制達標率及LDL-C 臨床控制達標率與3B 綜合指標臨床控制達標率無相關(guān)關(guān)系（r=0.185、0.493，P>0.05）。

2.4 不同社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理的T2DM 患者臨床指標控制情況

2.4.1 HbA1c、LDL-C、血壓控制水平 各機構(gòu)在單項指標控制平均值上差異性較小（均值變異系數(shù)1.32%～4.65%），提示不同機構(gòu)對T2DM 患者人群的專項指標控制水平較為接近。其中血壓是差異性最小的指標，機構(gòu)間差異率僅為1.32%/1.89%。見表1.

2.4.2 HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標臨床控制達標率 除LDL-C 外，各機構(gòu)在單項指標和綜合臨床控制達標率上均存在比較明顯的差異（19.46%～34.21%）。一方面提示血脂管理相較其他指標更容易在人群中大規(guī)模改善和達標，另一方面也提示各機構(gòu)在其他兩項指標以及綜合控制的管理上存在較為明顯的差異，可從管理較好的機構(gòu)中尋找最佳實踐在全區(qū)交流推廣。見表1。

表1 不同社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有效隨訪期內(nèi)T2DM 患者單項及綜合控制情況Table 1 3B index control status of T2DM patients during the effective follow-up period in different institutions

2.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理例數(shù)與結(jié)果指標之間的相關(guān)性分析 T2DM 患者管理例數(shù)與LDL-C 平均值呈負相關(guān)（r=-0.715，P<0.01）；與LDL-C 的臨床控制達標例數(shù)（r=0.888）、 臨床控制達標率（r=0.704）呈正相關(guān)（P<0.05）；與血壓（r=0.791）、3B 綜合指標臨床控制達標例數(shù)（r=0.616） 呈正相關(guān)（P<0.05）。見表2。

2.4.4 有效隨訪期內(nèi)隨訪例數(shù)與結(jié)果指標之間的相關(guān)性分析 有效期內(nèi)HbA1c隨訪例數(shù)與HbA1c值標準差呈負相關(guān)（r=-0.708，P<0.01），與臨床控制達標例數(shù)呈正相關(guān)（r=0.943，P<0.01）。有效期內(nèi)LDL-C 隨訪例數(shù)與 LDL-C 平均值呈負相關(guān)（r=-0.716，P<0.01），與臨床控制達標例數(shù)和達標率呈正相關(guān)（r=0.986、0.657，P<0.05）。有效期內(nèi)血壓隨訪例數(shù)與血壓臨床控制達標例數(shù)呈正相關(guān)（r=0.839，P<0.01）。見表2。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)3B 單項指標和3B 綜合指標與T2DM 患者管理例數(shù)的相關(guān)性分析（r 值）Table 2 Pearson related-number of institutional managers and single indicators

3 討論

本研究通過綁定患者身份證信息等方式，直接在基層健康管理使用的各業(yè)務系統(tǒng)后臺獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括基層醫(yī)療機構(gòu)使用的HIS、LIS、EPM 等系統(tǒng)，可及時刷新和選定任意時間段進行分析。數(shù)據(jù)獲取的便利性、及時性和更新能力極強，在嚴格的數(shù)據(jù)質(zhì)量評估和異常數(shù)據(jù)處理的配合下，可以較好地規(guī)避試驗設(shè)計帶來的抽樣偏倚，為后續(xù)連續(xù)性對真實世界進行觀察和研究提供了基礎(chǔ)。

3.1 T2DM 患者綜合管理

3.1.1 T2DM 患者綜合管理意識 雖然對糖尿病患者開展全面、綜合的指標監(jiān)測在業(yè)內(nèi)有所倡導，但目前國內(nèi)外對T2DM 患者管理情況及效果的研究評價多為分層抽樣調(diào)查，真實世界數(shù)據(jù)研究有限，在T2DM 患者綜合管理意識方面缺乏相關(guān)研究。楊麗靜等［10］等學者研究了社區(qū)醫(yī)生應用循證醫(yī)學的問題，但尚無對基層全科醫(yī)生在健康管理過程中循證行為遵循程度的研究。應鼓勵各地開展基于真實世界工作環(huán)境下的全人群數(shù)據(jù)匯集、治理和分析研究工作。

本研究中樣本區(qū)T2DM 患者在有效隨訪期內(nèi)3B 綜合指標綜合隨訪記錄率為32.89%。其中HbA1c有效隨訪率（43.54%）和LDL-C 有效隨訪率（45.66%）相對血壓有效隨訪率（89.19%）低，楊沁平等人［11］報道的上海覆蓋120 個街道的2 546 例患者HbA1c有效隨訪達到94.76%。相對隨機或空腹血糖指標，HbA1c指標能更加穩(wěn)定的提示患者體內(nèi)血糖水平情況，但未作為管理目標和監(jiān)測指標納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目。本研究僅有6.91%的患者從未檢查過LDL-C，低于HbA1c的未檢查率（21.45%）。結(jié)合樣本區(qū)于2017 年在全區(qū)啟動糖尿病患者綜合管理項目，同時2020 年“脂代謝異常（E78）”診斷已成為排名第四的門診診斷類別［12］，提示明確將LDL-C 納入糖尿病患者的綜合質(zhì)量監(jiān)測指標，能幫助樣本區(qū)在糖尿病患者中建立綜合監(jiān)測意識。雖然本研究樣本區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)均具備HbA1c和LDL-C 的實驗室檢查能力，但相較于隨機或空腹血糖、血壓監(jiān)測等手段，HbA1c和LDL-C 檢查尚未成為對糖尿病患者日常監(jiān)測的主要手段。一方面，血壓有效隨訪率較高可能與國家基本公共衛(wèi)生服務績效考核指標的明確引導和患者無經(jīng)濟成本有關(guān)；但同時另一方面反映出醫(yī)患雙方均對HbA1c和LDL-C 在評估糖尿病患者綜合病情中的重要性認識和重視程度不夠，特別是基層醫(yī)生可能更習慣于按照考核指標的要求管理慢性疾病患者；另外，本地糖尿病患者中定期監(jiān)測HbA1c和LDL-C 的費用保障機制還不完善也是重要的影響因素，可進一步對比本研究與上海案例中關(guān)于糖化監(jiān)測的保障和支持政策。

3.1.2 T2DM 患者管理人數(shù)對管理效果的促進 T2DM患者管理數(shù)量、有效期內(nèi)管理數(shù)量與管理效果指標的相關(guān)性分析提示，機構(gòu)管理T2DM 患者人數(shù)越多，人群整體管理效果（控制例數(shù)、控制率）越好。分析可能是該類人群越多，全科醫(yī)生的管理經(jīng)驗累積越多、機構(gòu)對該類服務對象的關(guān)注增多，服務能力、管理優(yōu)化提升有關(guān)。3.2 T2DM 患者綜合管理效果

3.2.1 T2DM 患者HbA1c管理效果 本研究發(fā)現(xiàn)，有效隨訪期外1 年以上的患者人群的HbA1c控制達標率反而最高（65.62%），但鑒于存在保持該指標檢查的可及性問題，如可能存在控制較好的患者由于經(jīng)濟成本、需到現(xiàn)場抽血等原因而未進行復診/復查，提示需要對家庭醫(yī)生和患者強化對該指標檢查監(jiān)測的教育，以及加強支付方對必要的實驗室監(jiān)測成本覆蓋的意識。本研究中未有效隨訪1 年內(nèi)有記錄的患者人群HbA1c控制達標率最低（51.98%），HbA1c平均值最高〔（7.27±1.51）%〕。一方面提示患者可能因HbA1c控制不佳而減少了到醫(yī)療機構(gòu)復診/復查的行為；另一方面結(jié)合糖尿病患者年均就診頻次較高現(xiàn)狀［13］，進一步反映了在患者每次具體就診過程中，家庭醫(yī)生對患者所需要的監(jiān)測和干預主動認識和準備的不足，未及時對危險因素和低依從性的行為進行干預。家庭醫(yī)生高負荷的門診工作狀態(tài)，也進一步說明通過信息化手段提醒管理任務的需求和家庭醫(yī)生團隊分工的重要性。

本研究中有效期內(nèi)隨訪患者的臨床控制達標率（60.80%）是美國同為真實世界醫(yī)保賠付數(shù)據(jù)（NCQA報告［14］）T2DM 患者臨床控制達標率（34.70%～38.40%）的約1.58 倍，也高于美國其他大型真實世界數(shù)據(jù)研究結(jié)論［6，15］。在糖化指標控制水平層面的人群均衡性，即個體均值的變異系數(shù)上，本研究雖然與國內(nèi)其他研究［9，16-17］基本持平，但報告質(zhì)量不及美國SETMA 診所年度報告質(zhì)量［18］（變異系數(shù)19.63% vs 11.48%）。本研究樣本區(qū)臨床控制達標率高于國內(nèi)其他研究結(jié)果［8-11，16-17］，但由于本研究樣本區(qū)針對糖尿病患者健康管理進行了為期4 年的轉(zhuǎn)型推動工作，該數(shù)據(jù)僅代表樣本區(qū)真實世界大規(guī)模人群的HbA1c水平。還需積極對比國內(nèi)其他地區(qū)真實世界數(shù)據(jù)，了解各地管理情況，為醫(yī)保、醫(yī)療在慢性病管理上的考核設(shè)計提供參考依據(jù)。

3.2.2 T2DM 患者LDL-C 管理效果 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中沒有對T2DM患者設(shè)定 LDL-C管理目標。本研究中有效隨訪期內(nèi)患者人群控制達標率為59.74%（7 229/12 101），與有效隨訪期外-1 年內(nèi)人群、有效隨訪期外1 年以上人群間的差異不大。提示患者對血脂指標控制帶來的復診意愿的敏感性不強，對常規(guī)隨訪的依從性高。可能由于患者對心血管風險和血脂監(jiān)測檢查的意義認識度更高、經(jīng)濟可行性更高（血脂四組合收費11.2 元）等因素有關(guān)。

國內(nèi)其他研究中對血脂監(jiān)測的指標選擇具有不同傾向，但大部分研究選擇LDL-C 作為唯一的關(guān)鍵代表指標。在不考慮血脂具體指標選擇基礎(chǔ)上，樣本區(qū)LDL-C 控制達標率遠高于國內(nèi)其他研究報告（25.22%～42.90%）［9，11，16-17，19］，但低于美國SETMA診所質(zhì)量報告中的臨床控制達標率（63.60%）［18］。全部有記錄人群中LDL-C 平均水平為2.44 mmol/L，個體之間糖化控制水平的變異系數(shù)為32.38%，差異度略高于其他案例報告的水平。

3.2.3 T2DM 患者血壓管理效果 國家基本公共衛(wèi)生服務在高血壓患者管理中沒有對糖尿病患者設(shè)定單獨的血壓分層管理目標，在糖尿病患者健康管理中也沒有設(shè)定對應的血壓管理目標。本研究中從時間變化來看，呈現(xiàn)出血壓檢查率越高，血壓臨床控制達標率越高的趨勢，但個體間血壓水平差異不大。最后一次隨訪時間大于1年的患者臨床控制達標率最低，提示在此類T2DM 患者中，仍存在血壓管控不佳但簽約的家庭醫(yī)生未及時主動識別和干預的現(xiàn)象，也提示了定期的血壓隨訪對血壓控制產(chǎn)生了良性的影響。但考慮到血壓數(shù)據(jù)采集的自動化水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量，需謹慎解釋該指標。

本研究報告數(shù)據(jù)與美國兩個案例報告數(shù)據(jù)基本持平，遠高于國內(nèi)其他調(diào)查案例。大部分案例未匯報血壓的檢測和記錄方式，但大部分橫斷面現(xiàn)場調(diào)查血壓的案例報告的臨床控制達標率集中在14.3%～28.4%，與日常工作真實世界記錄數(shù)據(jù)存在較大差異，故所有真實世界工作過程留存的血壓數(shù)據(jù)需要考慮指標是否為自動化取數(shù)以及帶來的信息可信程度問題。此外，本研究中的基于個體的變異系數(shù)（6.91/8.03）也遠低于其他案例報告的數(shù)據(jù)（11.20～13.36/10.42～12.79），趨同現(xiàn)象更為明顯。3.2.4 T2DM 患者3B 綜合指標管理效果 本研究中，有效隨訪期內(nèi)3B 綜合指標臨床控制達標率為18.75%，相對單指標的報告，對糖尿病患者綜合臨床控制達標率的研究報告較少。對比近年全國性調(diào)查研究及國內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樣本區(qū)HbA1c、血壓、LDL-C 各單項臨床控制達標率及三項指標綜合臨床控制達標率均有明顯優(yōu)勢，且在機構(gòu)間差異較小，以區(qū)為單位的服務質(zhì)量均衡性高。均衡性提示了樣本區(qū)組織各機構(gòu)間開展轉(zhuǎn)型學習型例織（TLC）活動帶來了規(guī)模化效應［20］，通過區(qū)內(nèi)部最佳實踐的推廣以及機構(gòu)間的交流溝通，使機構(gòu)間差異能夠得到有效縮小。要開展以人群為對象的健康管理的區(qū)域，要以區(qū)為單位考慮服務能力的均質(zhì)化水平的整體提升。

3.3 T2DM 患者綜合管理效果影響因素 3B 各單項指標的臨床控制達標率與管理、有效隨訪例數(shù)的強相關(guān)性提示在之后的T2DM 患者管理中要繼續(xù)增加管理數(shù)量，并繼續(xù)加大力度監(jiān)測T2DM 患者的HbA1c、血壓、LDL-C，以提升綜合管理效果。血壓指標呈現(xiàn)出與隨訪規(guī)范性的相關(guān)性。但處于不同隨訪期的患者LDL-C 臨床控制達標率基本持平，HbA1c更是呈現(xiàn)出臨床控制達標率更好的人群反而忽略常規(guī)監(jiān)測的趨勢。不同指標臨床控制達標率與檢驗動作的相關(guān)性和相關(guān)趨勢不同，需進一步結(jié)合其他就診或處方信息設(shè)計算法。

針對T2DM 患者的綜合管理，相關(guān)數(shù)據(jù)不僅可以用于監(jiān)測管理人群的疾病發(fā)展進展，更應該用于數(shù)據(jù)驅(qū)動下的人群管理質(zhì)量改進。舉例來說，本案例中發(fā)現(xiàn)全區(qū)HbA1c值>9.0%的患者有1 390 例，這為下一步安排各機構(gòu)聯(lián)合內(nèi)分泌科專家聯(lián)合門診或直接轉(zhuǎn)診提供了主動干預對象的識別基礎(chǔ)。

4 建議

4.1 加強對真實世界日常工作數(shù)據(jù)的應用 亟須建立一個良性的健康服務工作記錄的環(huán)境，引導醫(yī)療衛(wèi)生的信息化建設(shè)在提高工作效率和服務質(zhì)量上進行支持，而不是簡單的數(shù)據(jù)記錄。建議在同步改良國家基本公共衛(wèi)生服務對血壓控制指標分層要求的情況下，改進血壓數(shù)據(jù)來源方式，具體措施如下：一是為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、居家、社區(qū)場景中增加與身份信息關(guān)聯(lián)的藍牙、5G 等血壓監(jiān)測設(shè)備；二是逐步面向患者公開其居民檔案中的血壓記錄，加強患者自監(jiān)管能力；三是同時研發(fā)更多的數(shù)據(jù)驅(qū)動質(zhì)量改進的場景，幫助家庭醫(yī)生團隊和患者使用各類健康管理數(shù)據(jù)。

4.2 從多個渠道加強對基層開展T2DM 患者綜合健康管理的意識培養(yǎng) 一是行業(yè)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保部門因出發(fā)點不同，尚未對基層要提供的T2DM 的綜合管理內(nèi)容和付費方式形成共識性的要求，所以現(xiàn)行的籌資及其考核方式在大規(guī)模的慢性病管理實踐中起到了關(guān)鍵引導作用。需要在考核上擴寬對基層開展回歸疾病特征的管理質(zhì)量的引導；二是可以通過培訓學習、機構(gòu)間交流等方法不斷提升基層全科醫(yī)生對T2DM 患者綜合管理的意識，從而更好地對患者進行健康管理；三是通過醫(yī)保、商保等支付項目引導綜合管理意識；四是結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量管理指標的設(shè)計，引導基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊重新認識監(jiān)測指標對評估疾病發(fā)展和調(diào)整干預健康管理方案的重要性。

4.3 開發(fā)更多基于人群精準健康管理的算法和決策支持系統(tǒng) 通過主動精準識別處于不同風險層級的患者群，幫助家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)其他專科醫(yī)療及醫(yī)療輔助資源，分類進行群體干預，從而大規(guī)模、高效率提高基層在慢性病領(lǐng)域的管理效率和管理質(zhì)量。

4.4 引導開展更多基于真實世界數(shù)據(jù)的研究 國內(nèi)尚無基層全科醫(yī)生在健康管理過程中對循證行為的遵循程度方面的研究，應鼓勵各地開展基于真實世界工作環(huán)境下的全人群數(shù)據(jù)匯集、治理和分析研究工作。

4.5 本研究存在的不足和局限 本研究此次主要圍繞臨床指標進行分析，呈現(xiàn)真實的管理現(xiàn)象，但需進一步設(shè)計結(jié)合人群特征、就診行為和處方記錄的相關(guān)性分析。

作者貢獻：黃艷麗負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；黃婧源負責統(tǒng)計學處理、英文的修訂。

本文無利益沖突。