淺析王任之治療骨質增生的特色

★ 王居義 劉政新 江漪（安徽中醫藥大學中醫學院 合肥 230011）

骨質增生癥又稱增生性關節炎、退行性關節炎、骨性關節炎等，屬于退行性關節病，非炎性，多發于中年以后人群，發病率隨年齡增長而增高，主要表現為膝、髖、頸椎、踝、脊柱等部位關節邊緣的骨質增生、腫脹、麻木、活動受限和疼痛等現象，X線表現為“唇”樣或“刺”樣增生，具體作用機制及途徑尚不明確，可能與鈣吸收障礙、性腺退化、酶等因素有關，根據其癥狀和體征，大致屬于中醫學“骨痹”“骨痿”“骨極”“骨枯”的范疇，其論治多從肝腎虧損和慢性虛勞入手［1-2］。王任之（1916—1988），新安王氏醫學第五代傳人，先后師從其叔父王弋真、伯父王仲奇學醫，畢生行醫五十余年，《王任之醫案》（下文簡稱《醫案》）收集其20世紀50年代至80年代臨證638案，凡醫案大多有效、實用、可重復，筆者從《醫案》所載治療骨質增生的31案探析其治療規律及特色，并從中加以闡釋，以期有所裨益。

1 辨證與用藥特點

1.1 病因病機

王任之從中醫歷代醫家的著作中發現，許多病證均與骨質增生相關，如痹證、痿證、眩暈、肝風，聯想到病機十九條中“諸痙項強，皆屬于濕”。《說文解字》釋“痙，彊急也”［3］，強，音降，強直不柔和；又結合《內經》中“諸風掉眩，皆屬于肝”“因于濕，首如裹”和仲景“太陽病”篇的相關論述，與骨質增生“關節疼痛、腫脹、麻木、眩暈、疼痛”等臨床表現相吻合，確立了其肝腎虧虛、濕邪痹阻的本虛標實之證。

1.2 用藥特色

共計醫案31案，使用藥物67味，用藥頻數為419次，使用頻次在10次以上的藥有16味，且每個藥物劑量相對穩定或保持不變，以祛濕散寒、活血止痛藥使用頻率較高，見表1。

表1 使用頻次大于10的16味藥

從王氏辨證及其用藥可以看出，王氏主以從濕論治，形成了以羌活勝濕湯加減為基本方的骨質增生經驗方：羌活4.5 g，獨活4.5 g，乳香4.5 g，沒藥4.5 g，川烏3 g，葛根30 g，秦艽5 g，豨簽草10 g，蔓荊子6 g，藁本3 g，牛膝10 g，桑寄生10 g。方中羌活、獨活、蔓荊子、藁本、川芎均來源于李東垣所制的羌活勝濕湯，但方中幾乎不用甘草，僅出現過2次，是因為甘草性守，阻礙了藥物走竄除濕的作用；方中還蘊含獨活寄生湯之意，取桑寄生、牛膝補肝腎強筋骨之功。此外，乳香、沒藥以活血定痛，川烏大辛大熱以除濕痹，秦艽、豨簽草合用以除濕止痛，重用葛根則尊仲師之法。制方嚴謹有效，標本兼治，主以治標除濕宣痹止痛。對于不同類型、不同癥狀、不同部位則靈活遣方用藥，或加細辛、川芎引經報使，或針對肩臂加姜黃，針對下肢者加續斷、杜仲之類，針對重癥久病加地龍、蜈蚣之類，更有在方中加養血湯（黃芪、當歸）取“治風先治血”之意。

2 治則治法

王任之從《內經》中的“痹”“諸痙項強，皆屬于濕”，《傷寒論》中的“太陽病”，骨質增生部位頸胸腰椎在督脈的循行路線上，以及“腎主骨”和“肝腎同源”的角度，將骨質增生與風濕、肝、腎、督脈聯系在一起，形成了祛濕貫穿全過程，輔以溫督、祛風、平肝、補肝腎之治法特色。下文結合其醫案［4］對其作具體分析。

2.1 祛風勝濕

王某，女，49歲。1980年6月10日初診。因頸椎骨質增生而致頭痛，并引右臂酸楚，活動受限，脈濡弦。諸痙項強，皆屬于濕，以羌活勝濕湯出入為治。處方：羌獨活各4.5 g，葛根30 g，桑寄生10 g，炒牛膝10 g，威靈仙10 g，川桂枝4.5 g，秦艽4.5 g，片姜黃6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，北細辛1.5 g，炒川芎3 g，制豨薟草10 g。

1980年7月5日二診：頭、項痛減，轉動較利，惟右肩鶻仍痛并引右臂，上舉和后抬受限，脈濡弦。守原方變通：綿黃芪10 g，全當歸10 g，紅花4 g，炒五靈脂10 g，威靈仙10 g，川桂枝4.5 g，秦艽4.5 g，片姜黃6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，嫩桑枝10 g，羌活3 g，葛根30 g。

按：此為頸椎骨質增生病案。《素問·痹論》有言“風寒濕三氣雜至，合而為痹”［5］，開痹證從風寒濕論治的先河，故王氏論治主以祛濕為主，同時一以貫之于治療的全過程，誠如王氏醫案所言“以羌活勝濕湯出入為治”，用羌活、獨活、桑寄生、威靈仙、川烏、豨薟草、秦艽等大隊祛風濕藥；而葛根伍桂枝乃仲景之法；同時注重用乳香、沒藥、川芎等活血化瘀止痛之品，葉天士有言，“經以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷”，王氏亦注意到此點，用以暢通血脈經絡，防止病情進一步發展。

2.2 平肝熄風

王某，男，51歲。1981年3月11日初診。因擬診頸椎病、椎-基底動脈供血不足而入院，住神經內科病房。刻診：仍有陣發性眩暈，甚則目不能睜，有旋轉感，心中難過，泛泛欲嘔，肢指發麻，頭筋酸楚，頭項轉側略快眩暈即行發作，脈細弦。辨證為肝風浮動，以潛陽熄風為治。處方：炙敗龜板24 g先煎，珍珠母24 g先煎，牡蠣24 g先煎，代赭石12 g先煎，夏枯草10 g，苦丁茶6 g，甘枸杞10 g，女貞子10 g，羌活3 g，葛根30 g，藁本3 g，蔓荊子6 g，豨薟草10 g。

1981年4月9日四診：因頸椎病、椎-基底動脈供血不足而出現肝風浮動癥狀，用潛陽熄風之劑進治，頭痛頭昏已弭，腰痛減輕，但仍肩頸酸脹，左側胸背及左臂發麻而痛，向左側臥時手指發麻尤甚，握拳困難，苔薄白，脈滿弦。此濕邪內郁，血脈痹阻，絡氣失和之過，仍從前意出入。處方：羌獨活各4.5 g，葛根30 g，藁本3 g，蔓荊子6 g，北細辛1.5 g，炒川芎3 g，桑枝10 g，片姜黃6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，宣木瓜6 g，伸筋草10 g，炒白芍30 g，甘草9 g。

按：本案病患因椎-基底動脈供血不足而呈現肝風內動之證候，乃水不涵木而致眩暈，王氏先治其標，急以龜板、珍珠母、牡蠣、代赭石平肝潛陽熄風，同時配伍夏枯草、苦丁茶為臣藥，佐以枸杞、女貞子補肝腎，兼以藁本、羌活、豨簽草治濕痹。待四診之時，肝風已熄，守原義以羌活勝濕湯加減主以治濕，同時配伍芍藥甘草湯以緩急止痛。本案充分體現了王任之治療骨質增生從濕論治的學術思想，在不同階段可分清主次而遣方用藥，展現了中醫標本思想和同病異治的精髓。

2.3 強腎蠲痹

梁某，女，44歲。1981年12月1日初診。1973年開始兩膝疼痛，1977年上引及腰腿和腰骶部亦痛，夜臥痛甚，轉側受限，上下樓亦感困難，脈濡弦。以前拍片曾發現有髕骨及腰椎骨質增生，故以溫腎宣痹為治。處方：大熟地12 g，制附片10 g，鹿角片10 g，炒牛膝10 g，獨活6 g，桑寄生10 g，骨碎補10 g，炒續斷6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，石楠葉10 g ，仙茅6 g，海蛇4.5 g漂、炙、研，分吞。

按：《素問·脈要精微論》指出“腰者腎之府”［5］，故治腰部骨質增生，其立法不同于前文所述頸椎病型和椎-基底動脈供血不足型，主以強肝腎以宣痹痛。方以大熟地、附片、鹿角片、牛膝、骨碎補、續斷、仙茅補肝腎氣血、強筋骨，更以血肉有情之品海蛇補肝腎、去風濕頑痹，佐以乳香、沒藥、川烏、桑寄生、獨活、石楠葉將祛濕除痹止痛的思想貫穿其中。

2.4 峻補三陰

楊某，男，45歲。1980年1月26日初診。右側跟骨骨刺已半年。從峻補三陰治。處方：大熟地12 g，制附塊10 g，鹿角片10 g，炒牛膝10 g，炒補骨脂10 g，炒續斷6 g，杜仲10 g，炒黃柏4.5 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，淡肉蓯蓉9 g，骨碎補9 g，炒小茴香2 g。

1980年4月9日二診：右側跟骨骨刺，觸地疼痛，前從峻補三陰進劑，已見好轉。藥證既合，仍守原意。大熟地12 g，制附塊10 g，鹿角片10 g，炒牛膝10 g，炒補骨脂10 g，炒續斷6 g，杜仲10 g，炒黃柏4.5 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，淡肉蓯蓉9 g，淫羊藿9 g，雞血藤15 g。

按：本案病癥為跟骨骨質增生，王氏遣方以大熟地、附塊、鹿角片、牛膝、續斷、杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿大量補氣血、益肝腎之品以峻補足三陰經脈。《靈樞·經脈》中對足三陰經脈的傷痛證候有精辟論述：脾足太陰之脈“不能臥，強立股膝內腫厥，足大指不用”，腎足少陰之脈“脊股內后廉痛，痿厥嗜臥，足下熱而痛”，肝足厥陰之脈“腰痛不可俯仰”［6］。對于此證，尤其是足少陰腎經，“出于然谷之下，循內踝之后，別入跟中”［6］，故王氏配伍雖言峻補三陰，然偏重于腎經，且從臨床實踐來看，凡用補藥寧使不足，不使有余，而王氏直言峻補，藥專力宏，效如桴鼓，其功夫老道可見一斑。

2.5 溫陽和絡

盛某，男，60歲。1979年10月30日初診。原有關節炎病史，1976年發現跟骨骨刺，近時則夜臥下肢發脹發熱，右足踵落地疼痛，脈濡弦。擬予四妙合立安丸加味為治。漂蒼術6 g，炒黃柏4.5 g，生薏苡仁12 g，炒牛膝10 g，炒補骨脂10 g，炒續斷6 g，杜仲10 g，炒小茴香2 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，鹿銜草10 g，骨碎補9 g，雞血藤15 g。

1979年11月6日二診：足踵落地疼痛見輕，而夜臥下肢發熱變為發涼。仍守原意加減。大熟地12 g，制附塊9 g，鹿角片9 g，炒牛膝10 g，炒補骨脂10 g，炒續斷6 g，杜仲10 g，炒小茴香2 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，鹿銜草10 g，骨碎補9 g，雞血藤15 g。

按：此病案與上一病案相似，同為跟骨骨刺，但有所偏重，前法以大隊藥物峻補肝腎，少佐制風之品。本案方藥除濕之力較甚，且活血化瘀行氣之力強，同時亦補腎陽、養肝血以治病求本，創立了“安立丸”（熟地、骨碎補、鹿銜草、淫羊藿、雞血藤、小茴香）以溫陽和絡，再加用丹溪的“四妙丸”以制其濕［7］。

3 討論

王氏從濕立論骨質增生，其病因病機可上溯至《內經》，《素問·痹論》中“風寒濕三邪合而為痹”，《素問·長刺節論》中“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，都直截了當地指出骨痹的病因是風寒濕，而后的《黃帝內經太素·寒熱雜說》提出“是手足三陰皆虛，受諸寒濕，故留針補之，令濕痹去之”，《類證治裁》認為“良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛而襲”，《備急千金方·諸風》認為“諸痹內風寒濕三氣客于分肉之間”，《雜病源流犀濁》記載“二曰寒痰，即冷痰也，骨痹，四肢不舉”［8］，由此可見，對骨痹的原因眾多醫家達成共識，依據此特點，王氏十分注重祛風散寒濕，藥用羌活、獨活、細辛、秦艽、鹿銜草、桑枝等，更是以羌活勝濕湯加減作為其基礎方，并將這一思想貫穿在疾病治療的全過程。

從其病位來看，病位在骨，骨屬奇恒之腑，《靈樞·經脈》曰：“骨為干”，《素問·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，簡明扼要地指出骨不但作為主干，還內藏精髓，與腎氣有著密切的關系，腎藏精、精生髓、髓養骨，合骨者腎也；而仔細深究骨的內涵發現，中醫學骨之內涵除了包括解剖的骨外，還包括骨節、骨筋、骨膜、骨脈及其運行、環繞、充盈的氣、血、津、液、髓［8］。《素問·決氣篇》道：“何謂液？谷氣入滿，淖澤，補益骨髓，皮膚潤澤，是謂液。”《靈樞·五癃津液別》載有“五骨之津液，和而為膏者，內滲于骨空”，由此可見，骨中所藏除髓外，還有津液充盈骨質空竅，滑利關節，而骨外受風濕，則一定程度上會影響骨中原有津液的正常生理特性。同時，肝主疏泄，肝之疏泄功能與髓亦有緊密聯系，而肝又主筋，骨關節的正常運動與之相聯系，且肝所藏之血與正常的生理活動（包括筋的運動、髓的化生）關系密切，故骨之治法亦當調養肝腎。《奇效良方》曰：“肝腎俱虛，精血不足，足膝腰痛”，《張氏醫通》記載“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者，風寒濕氣襲之”［9］。因此，王氏也十分注重對肝腎的調養，多選用桑寄生、杜仲、骨碎補、牛膝、仙茅、淫羊藿、菟絲子等藥從肝腎論治。

王氏還注重活血化瘀、行氣止痛藥物的配伍。《類證治裁》曰：“諸痹……正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹……故在骨則重而不舉”，王清任則在《醫林改錯》中鮮明指出“痹證有瘀血”的觀點［10］。骨質增生的病理變化在王氏看來是肝腎虧虛為本，風寒濕阻為標，然濕性重著黏滯，且易夾寒夾熱，膠著不去，氣血運行不暢而阻絡，故王氏多用乳香、沒藥、紅花、川芎、細辛、雞血藤以活血化瘀、疏通氣血、消腫定痛。

從現代文獻來看，不乏有醫家從濕論治骨質增生，蒲文斌［11］以獨活寄生湯加減治療該病患者45例，治愈34例；李西海等［12］、余建華等［13］在臨床上亦以獨活寄生湯加減治療該病，頗有療效。結合現代藥理來看，以羌活、獨活為代表的祛風濕藥，含有多種醇、酯、酸、揮發油等，有明顯的解熱、鎮痛、抗炎、抗菌作用［14］。綜合來看，王任之治療骨質增生臨證選藥多以祛風濕藥為主，配伍活血止痛藥、補益肝腎藥、益氣活血藥等，強調扶正祛邪、標本兼顧，形成了消骨散加減、補腎活絡湯加減、獨活寄生湯加減、羌活勝濕湯加減等一系列經驗方。

4 總結

筆者結合王任之相關診療醫案，并以按語形式，探討了王氏治療骨質增生的經驗，得出王氏治療骨質增生以肝腎虧虛為本、風寒濕邪為標，注重溫養督脈、祛風除濕、活血化瘀、行氣止痛，注重標本兼顧，形成了安立丸和以羌活勝濕湯加減為基礎的經驗方。但仍值得注意的是，久痹入臟，筋之所合在肝、脈之所合在心、骨之所合在腎，濕痹亦多化熱，使心肝腎陰血皆虛，藥用溫熱更易燥傷陰血，證猶不解，而這一點在《醫案》中沒有過多的體現，究其原因可能是載案數量不足。綜上所述，王任之繼承了前人的經驗，亦形成了自我的診療特色，在此略述一二以就教于高明。