加速康復外科理念在先天性脛骨假關節患兒聯合手術護理中的應用研究

易銀芝，謝鑑輝，謝永紅，董 林，莫莎莎，譚 炯，張 妮

湖南省兒童醫院湖南 410007

先天性脛骨假關節（congenital pseudoarthrosis of the tibia,CPT）是發生在兒童的一種極為少見的疾病[1]。該病是由于發育異常導致脛骨畸形，表現為脛骨成角畸形、髄腔狹窄或囊腫等，最終形成骨不愈合的假關節[2]。聯合手術(脛骨假關節及其周圍病變組織袖套狀切除、經足踝髓內棒髓內固定、包裹式自體髂骨植骨、Ilizarov 外固定技術)是目前公認的成熟手術方式[3]。但術后患兒住院時間長，易出現患肢疼痛、外固定器松動、早期功能鍛煉延遲，嚴重者會發生皮膚壞死、血管神經損傷、針道感染、關節攣縮、骨愈合不良等[4-5]；加上兒童身體機能弱，承受應激能力低，易出現各種全身及局部不良反應，做好圍術期護理，加快患兒術后康復，減少并發癥的發生，改善患兒生活質量是臨床護理研究的重點。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)護理是以循證醫學為基礎的圍術期護理技術，通過采取早期下床、早期拔管、多模式鎮痛等措施，減輕病人的應激反應和器官功能障礙，縮短住院時間，促進病人快速康復[6]。本研究根據《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[7]，結合臨床護理經驗，探討ERAS 理念在CPT 聯合手術護理中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣法，抽取湖南省某三級甲等專科醫院骨科2019 年1 月—2020 年12 月收治的CPT 需行聯合手術82 例患兒作為研究對象，按照入院時間順序將2019 年1 月—2019 年8 月入院的患兒42 例作為對照組，將2019 年9 月—2020 年12 月入院的患兒40 例作為觀察組。納入標準：①第一診斷為CPT；②患兒行聯合手術；③取得患兒父母的知情同意。排除標準：①合并其他感染、腫瘤、創傷等影響下肢運動功能的疾病；②伴有嚴重的內科疾病，如心、肺、肝、腎功能衰竭等；③有精神疾病（史）、認知行為不正常的父親/母親；④患兒父親/母親拒絕參加研究。出院標準：①患兒體溫正常，常規化驗指標無異常；②傷口Ⅰ級/甲級愈合，無感染征象，患肢運動功能良好；③沒有需住院處理的圍術期合并癥及其他疾病。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 護理干預

1.2.1 對照組 對照組患兒入院后完善相關檢查，并實施圍術期常規護理。患兒入院后為其介紹住院須知及疾病知識，術前10～12 h 禁食、4～6 h 禁飲，術前1 d常規備皮。術中常規進行體溫及體液管理。術后6 h去枕平臥，抬高患肢，禁食禁飲6 h 后試飲溫水，逐漸過渡至流食、半流食、普食。術后4～7 d 拔除負壓引流管、導尿管，按需鎮痛，常規補液，術后第3 天開始給予康復健康教育及功能鍛煉指導。

1.2.2 觀察組 觀察組實施基于ERAS 理念的圍術期護理。①根據預手術時間實施術前宣教和禁食、禁飲。向患兒及家屬介紹ERAS 理念及知識宣教，遵照手術當日術前禁食6 h、禁水2 h 的原則，綜合考慮手術預開始時間進行宣教，如為第1 臺手術（08:00 入手術室），可囑患兒00:00 禁食固體食物，02:00 禁食半流質食物，05:00～06:00 進清水或含糖飲品200～400 mL。同時強調個性化心理護理和功能鍛煉，指導患兒進行有效呼吸、體位翻身、健側及患側肢體屈伸訓練等。②術中調節合適的室溫，使用變溫毯，注意肢體保暖，避免不必要的暴露，并對輸注液體進行加溫處理。③術后實施漸進式飲食計劃。第1 次飲水前護士按Steward蘇醒評分表評估。計分標準：①清醒程度，完全清醒（能睜眼）計2 分，對刺激有反應計1 分，對刺激無反應計0 分；②呼吸道通暢程度，患兒咳嗽反射恢復計2 分，呼吸支持可以維持呼吸道通暢計1 分，呼吸道需要給予支持計0分；③肢體活動度，肢體能有意識活動計2分；肢體無意識活動計1 分，肢體無活動計0 分[8]。當總分為6 分時予半臥位或床頭抬高15°～30°低斜坡臥位［8］，指導家長給患兒喂水，先喂0.5～1.0 mL 溫開水，無嗆咳不適，繼續給予溫開水1～5 mL，逐漸增加至30～50 mL，觀察有無嗆咳及其他不適，15～30 min 后可進食少量半流質，逐漸過渡到正常飲食，進食不宜過快、過飽［9］。④采用多模式鎮痛方法。告知患兒及家長使用自控式鎮痛泵的方法，讓患兒聽音樂、看視頻等，轉移注意力。⑤遵醫囑給予目標導向性液體治療，術后第2 天拔導尿管、第3 天～第5 天拔負壓引流管。⑥循序漸進地進行功能鍛煉。術后患肢佩戴肢體外固定保護套（專利號：ZL 2020 2 2085706.6），術后18 h 左右鼓勵患兒開始早期主動運動訓練，如直腿抬高訓練、足趾運動。術后第1 周應采取被動與主動運動相結合的運動方式，如被動膝關節屈伸訓練、被動踝部運動（髓內棒固定踝關節者不宜做此項運動）、被動足趾運動，每日進行10～15 次，每次10～20 min。術后第2 周主動進行股四頭肌等長收縮訓練、膝關節屈伸訓練、踝部運動（髓內棒固定踝關節者不宜做此項運動）、足趾運動以及直腿抬高訓練。＞5歲的患兒可開始拄拐下地行走練習；X線片示骨愈合良好時鼓勵患兒下地負重行走，以主動功能鍛煉為主，由扶著站立過渡到獨自站立，再過渡到行走，時間逐漸延長。

1.3 效果評價

1.3.1 術前禁食（水）時間及術后首次進食（水）時間記錄術前禁水、禁食時間，術后首次飲水時間、首次進食時間。術后Steward 蘇醒評分6 分方可開始飲水[8]。

1.3.2 術后恢復情況 比較兩組患兒負壓引流管留置時間、導尿管留置時間、早期功能鍛煉開始時間（指手術后麻醉清醒至功能鍛煉開始的時間）、術后住院時間（以患兒術后返回病房開始計算至出院）。

1.3.3 滿意度 調查患兒及家長對護士的技術、服務等滿意程度，每個條目分值由“不滿意”到“滿意”計1～10 分，得分越高，表示患兒越滿意[10]。1～4 分為不滿意；5～7 分為一般；＞7 分為滿意[10]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒術前禁水、禁食時間及術后首次進水、進食時間（見表2）

表2 兩組患兒術前禁水、禁食時間及術后首次進水、進食時間比較（±s） 單位：h

組別對照組觀察組t 值P例數42 40術前術后禁水時間5.43±0.87 3.10±0.60 14.08＜0.001禁食時間9.95±0.18 6.98±0.09 14.77＜0.001首次進水時間6.49±0.29 2.51±0.29 62.33＜0.001首次進食時間6.74±0.14 4.34±0.44 33.61＜0.001

2.2 兩組患兒術后恢復情況比較(見表3)

表3 兩組患兒術后恢復情況比較（±s） 單位：d

表3 兩組患兒術后恢復情況比較（±s） 單位：d

組別對照組觀察組t 值P例數42 40負壓引流管留置時間6.20±0.86 3.27±0.75 16.35＜0.001導尿管留置時間5.11±0.67 2.54±0.44 20.42＜0.001早期功能鍛煉開始時間3.80±0.83 0.94±0.11 21.61＜0.001術后住院時間14.22±0.86 9.29±0.80 26.85＜0.001

2.3 兩組患兒及家長對護理滿意度比較(見表4）

表4 兩組患兒及家長對護理滿意度情況比較

3 討論

ERAS 理念由丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授于1995 年率先提出[6]，是在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕病人術后心理、生理創傷應激反應，減少并發癥，縮短住院時間，降低病人再入院風險，促使病人加速康復。吳庭楣等[11-12]將ERAS 理念應用在兒童圍術期以及脊柱疾病的診治方面，取得了較好的效果。CPT 是兒童骨科難治疾病之一[13]，外科手術是首選治療方法[14-15]。然而，骨愈合失敗的現象仍常發生，截肢的風險也沒有完全消除，該病手術后達到骨愈合仍有可能遺留脛骨成角畸形、關節僵硬、踝外翻和下肢不等長、再次手術等問題，如何促進患兒術后康復，提升康復質量是臨床亟須解決的難題[16]。本研究以臨床護理實踐為基礎，將ERAS 理念引入CPT 聯合手術護理中，根據預手術時間決定禁食、禁水時間，術后采取循序漸進式飲食管理、多功能鎮痛、早期功能鍛煉等方法，促進患兒胃腸功能的恢復，緩解了疼痛及不良情緒，促進肢體功能恢復，減少術后并發癥。本研究結果顯示，觀察組術后首次進水時間、首次進食時間、功能鍛煉開始時間均早于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后負壓引流管留置時間、導尿管留置時間、術后住院時間均較對照組縮短(P＜0.05)，觀察組患兒家長對護理滿意度明顯高于對照組，表明ERAS 理念應用于CPT 聯合手術護理，在控制住院時間、促進術后恢復等方面存在明顯優勢，對促進患兒骨愈合、提升生活質量具有積極的意義，提高了患兒及家長對護理滿意度。

綜上所述，ERAS 理念應用于接受CPT 聯合手術護理中，融合了外科、麻醉、護理、康復等多學科的理念，可根據患兒具體情況采取個性化護理措施，具有較強的可行性、安全性和有效性。