ICU 腹部手術后病人腹內(nèi)壓與譫妄發(fā)生風險的相關性分析

顧璐璐，葉向紅*，鄔一凡，吳翠麗，張康振

1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 210000；2.蚌埠醫(yī)學院；3.南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

譫妄是一種急性認知障礙綜合征，病人臨床表現(xiàn)為注意力缺乏、意識混亂、精神不穩(wěn)定等。外科手術后入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的病人譫妄發(fā)生率高達80%[1]。有研究顯示，腹部手術病人較其他手術病人更易出現(xiàn)神經(jīng)炎癥標記物水平升高而引起譫妄[2]。2019 年《重癥患者譫妄管理專家共識》[3]強調(diào)，對因治療是譫妄管理的關鍵，解決由原發(fā)病帶來的病理、生理影響，可將譫妄的危害降至最低。腹內(nèi)壓是胃腸外科重要的生理參數(shù)[4-5]，術后72 h 內(nèi)變化顯著，腸道水腫、炎癥、液體復蘇均會引起腹內(nèi)壓波動，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)共同作用下，病人極易產(chǎn)生腦功能障礙及周圍循環(huán)紊亂，阻礙腸功能恢復，影響預后。本研究旨在通過觀察ICU 腹部手術后病人的腹內(nèi)壓與譫妄發(fā)生率及兩者之間的相關性，篩選外科手術后重癥病人譫妄發(fā)生的早期風險因素，盡早啟動干預措施，避免進展為譫妄，促進病人恢復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年10 月—2020 年1 月入住某醫(yī)院普通外科ICU 的72 例腹部手術后病人，其中男52 例，女20 例；年齡18～89（55.21±14.51）歲。納入標準：①入住ICU≥48 h；②年齡＞18 歲；②全身麻醉腹部手術。排除標準：①急性腦血管病變；②既往有癡呆癥或癲癇病史，長期服用苯二氮?類藥物；③預計在ICU 停留時間＜48 h。本研究所有病人均簽署知情同意書。根據(jù)病人是否發(fā)生譫妄分為兩組，譫妄組21 例，男15例，女6例；年齡（54.76±13.82）歲；上腹部手術7例，下腹部手術14 例；既往合并疾病：高血壓4 例，糖尿病0 例，心功能不全3 例，腎功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，肝功能不全1 例，腫瘤4 例。非譫妄組51 例，男37 例，女14 例；年齡（55.39±14.91）歲；上腹部手術18 例，下腹部手術33 例；既往合并疾病：高血壓5 例，糖尿病3 例，心功能不全4 例，腎功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病4 例，肝功能不全3 例，腫瘤22 例。除慢性阻塞性肺疾病外，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹內(nèi)壓測定 病人入ICU 1 h 內(nèi)由責任護士進行床邊監(jiān)測并記錄，采用測量膀胱內(nèi)壓法間接得到腹內(nèi)壓。病人取平臥位，排空膀胱后連接留置導尿管，注入36～37 ℃無菌生理鹽水20 mL,然后將導尿管與測量裝置相連，以恥骨聯(lián)合為零點，垂直標尺旁水柱與零點的距離即為膀胱內(nèi)壓力。將腹內(nèi)壓≥12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）定為腹腔內(nèi)高壓。

1.2.2 譫妄的診斷及評估 由兩名護士采用意識模糊評估法（confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU）[6]于每日08:00 及20:00 評估兩組病人入住ICU 期間是否發(fā)生譫妄，如評估確認病人發(fā)生譫妄，向醫(yī)生匯報并及時進行干預。

1.2.3 觀察指標 收集兩組病人資料，包括性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分、手術方式、合并癥、ICU 停留時間、總住院時間，觀察并記錄病人入ICU 1 h 內(nèi)的腹內(nèi)壓及是否使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，是否氣管插管及28 d 死亡情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗，定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic 回歸分析篩選獨立危險因素，繪制ROC 曲線，計算曲線下面積及95%置信區(qū)間、約登指數(shù)，以最大值時所對應的腹內(nèi)壓數(shù)值判斷ICU 腹部術后病人發(fā)生譫妄的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓比較（見表1）

表1 兩組病人入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓比較 單位：cmH2O

2.2 ICU 譫妄發(fā)生的高危因素分析 以是否發(fā)生譫妄為因變量（是=1，否=0），以年齡、性別、腹內(nèi)壓、手術方式、是否應用鎮(zhèn)痛藥、是否應用鎮(zhèn)靜藥、是否氣管插管為自變量進行Logistic 回歸分析，篩選出有統(tǒng)計學意義的危險因素，分別為入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓（P＜0.05）、氣管插管（P＜0.05）、慢性阻塞性肺疾病（P＜0.01）、應用鎮(zhèn)靜藥（P＜0.05），見表2。

表2 ICU 腹部術后病人譫妄發(fā)生的高危因素分析

2.3 兩組病人ICU 停留時間、APACHEⅡ評分、28 d 死亡、總住院時間比較(見表3)

表3 兩組病人ICU 停留時間、APACHEⅡ評分、28 d 死亡、總住院時間比較

2.4 腹部術后病人入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓對譫妄發(fā)生風險的預測價值 以入ICU 后1 h 病人腹內(nèi)壓數(shù)值的截斷點進行ICU 譫妄的預測，結(jié)果顯示，病人入ICU后1 h 腹內(nèi)壓可預測譫妄的發(fā)生，曲線下面積為0.749，95%CI為[0.608，0.890]（P＜0.001），通過計算約登指數(shù)最大值為0.459，腹內(nèi)壓的截斷點為7.5 cmH2O，靈敏度為0.714，特異度為0.745，見圖1。

圖1 ROC 曲線

3 討論

腹內(nèi)壓是反映腹腔器官功能之間相互影響程度的重要生理參數(shù)，75%胃腸外科圍術期病人存在腹內(nèi)高壓[6]。腹內(nèi)壓是危重病人預后的獨立預測因子，作為可再現(xiàn)的數(shù)值變量，對腹部術后病人的腹腔及腸功能的監(jiān)測與評估具有重要意義[7-9]，手術或創(chuàng)傷致使腹壁結(jié)構改變、腸管水腫、術后炎癥、血流動力學不穩(wěn)定等因素均可使腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓升高可增加術后腸梗阻的發(fā)生率[10-11]。本研究觀察72 例病人術后入ICU 1 h 的腹內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，譫妄組病人術后入ICU 1 h 的腹內(nèi)壓較非譫妄組病人明顯升高（P＜0.001）。國外近年來報道顯示，多發(fā)傷病人術后腹內(nèi)壓升高并出現(xiàn)急性腦功能障礙的表現(xiàn)，原因為關腹后腹內(nèi)壓升高引發(fā)椎體靜脈血管內(nèi)充血，回流入大腦使顱內(nèi)壓升高[12]，說明腹腔內(nèi)壓力改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理作用之間存在相互影響。目前，針對腹內(nèi)壓監(jiān)測是否能夠預測腹部術后病人的早期譫妄發(fā)生風險，尚無足夠證據(jù)支持，本研究通過監(jiān)測入ICU 后1 h 病人腹內(nèi)壓數(shù)值，并進行ICU譫妄發(fā)生風險預測后結(jié)果證實，當腹部手術后病人腹內(nèi)壓為7.5 cmH2O 時，靈敏度為0.714，特異度為0.745，故早期行腹內(nèi)壓監(jiān)測對腹部術后病人的譫妄發(fā)生有預測價值，對譫妄發(fā)生風險篩查具有重要意義。

4 小結(jié)

當前證據(jù)表明，ICU 腹部手術后病人應早期進行腹內(nèi)壓監(jiān)測，腹內(nèi)壓上升時（≥7.5 cmH2O）應警惕譫妄發(fā)生風險，盡早啟動干預措施，避免其進展為譫妄。未來仍需在該領域進行更多的前瞻性研究，以進一步確定腹部術后病人的早期譫妄篩查時機及不同譫妄亞型的干預策略。