椎動脈血流阻力增高與后循環(huán)缺血關系研究新進展

葉長坤

摘要：后循環(huán)缺血 （posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，由椎基底動脈系統(tǒng)缺血所引起。臨床上常用的 檢查手段包括血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像、計算機斷層血管成像等，而數(shù)字減影腦血管造影術是評價顱內(nèi)外血管的金標準。本研究通過對椎動脈血流阻力增高與后循環(huán)缺血關系研究的國內(nèi)外研究情況進行統(tǒng)計，并進一步分析歸納，得出初步研究進展的結論。

關鍵詞：椎動脈;血流阻力;后循環(huán)缺血;研究進展

近年來腦溢血、腦梗死、腦萎縮和老年癡呆的腦部疾病以及頭暈、頭痛等腦部癥狀有增多的趨勢，這些疾病又和腦部供血有密切關系。大腦主要由頸內(nèi)動脈和椎動脈供血，頸內(nèi)動脈及其發(fā)出的大腦前動脈、大腦中動脈等各級分支統(tǒng)稱為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，兩側(cè)椎動脈和由其合成的基底動脈及大腦后動脈等各級分支稱為椎—基底動脈系統(tǒng)。椎基底動脈系統(tǒng)又被稱為后循環(huán)，主要給腦干、小腦上部、丘腦、海馬、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)及上段脊髓等區(qū)域供血，內(nèi)耳的供血也來自這一系統(tǒng)。 2006年中國后循環(huán)缺血的專家共識【1】非常詳細地闡述了國際上對 PCI認識的過程。根據(jù)中國后循環(huán)缺血的專家共識，后循環(huán)缺血的定義為后循環(huán)的TIA和腦梗死，其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病等。后循環(huán)缺血是臨床上常見的缺血性腦血管病約占缺血性卒中的20%【2】。

一、國外研究觀點綜述

很長一段時間以來，臨床上一直廣泛使用椎基底動脈供血不足 的概念。80年代后，隨著臨床研究的深入，如NEMC-PCR即新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究和研究技術的發(fā)展。醫(yī)學界對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了新的認識，如Caplan等認為后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化而非頸椎骨質(zhì)增生，后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞，雖然頭暈、眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈、眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血等。國際上目前已開始采用后循環(huán)缺血（PCI）概念。其中，椎動脈起始部（Vertebral Artery Origin，VAO）由于血流動力學紊亂等原因是最容易形成動脈粥樣硬化的部位，因而成為了后循環(huán)缺血發(fā)生重要的原因之一。研究表明，9%-33%的后循環(huán)缺血性的患者有椎動脈起始部狹窄（vertebral artery origin stenosis，VAOS）或者閉塞。由此可見，椎動脈血流與后循環(huán)缺血有直接關系，可以導致后循環(huán)缺血而出現(xiàn)腦梗死，但不是決定性因素或唯一原因。

二、國內(nèi)的研究觀點綜述

1、對PCI的診斷的看法

劉學源提出MRI為小腦、腦干、枕葉、丘腦等的缺血病灶提供了非常清晰的圖像，磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）為后循環(huán)血管成像提供了一種無創(chuàng)性診斷方法。單電子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）能夠?qū)笱h(huán)血流進行無創(chuàng)性檢測。在對后循環(huán)動脈進行準確評估時，選擇性數(shù)字減影血管造影（DSA）仍然是確定后循環(huán)動脈粥樣硬化病灶最有價值的技術，對有經(jīng)驗的醫(yī)師而言，血管造影評價的風險很低。因此，在未來的實踐中，有必要對起步較晚的PCI進行更為深入的研究。應該把CT、MRI作為卒中患者的首選檢查。在治療方面，應根據(jù)卒中的病因、機制、性質(zhì)、程度以及病變血管部位，采用隨機法進行有針對性的研究。

2、通過調(diào)研統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比得出臨床結果的觀點

周兢等人寫的《彩色多普勒超聲測量椎動脈血流量對后循環(huán)缺血的診斷價值》提出，探討彩色多普勒超聲測量椎動脈血流量對后循環(huán)缺血的診斷價值，他們的文章方法選取臨床擬診為后循環(huán)缺血的患者58例（研究組）和無后循環(huán)缺血癥狀患者50例（對照組），行頸部血管超聲檢查，測量椎動脈內(nèi)徑及血流量。結論是彩色多普勒超聲可較準確測量椎動脈內(nèi)徑及血流量，可作為后循環(huán)缺血無創(chuàng)傷性的檢查手段，具有直接、準確、方便，可重復性等優(yōu)點。

曹利民、李紅琴、王競男的文章提出采用彩色多普勒超聲檢查評估后循環(huán)缺血 （PCI）患者椎動脈優(yōu)勢（VAD）的血流動力學特征。他們的文章中結論是椎動脈優(yōu)勢動脈具有高流速、低阻力的特點;椎動脈優(yōu)勢動脈為后循環(huán)供血的主要血管，優(yōu)勢動脈的血流動力學改變，決定了后循環(huán)缺血不同的臨床轉(zhuǎn)歸。在 PCI患者中，應重點關注優(yōu)勢動脈的血流動力學改變。

3、椎動脈血流阻力的增高與后循環(huán)缺血的關系

萬金萍，李宏建，夏斐的文章提出阻力指數(shù) （Resistance index，RI） 是目前超聲常用EVD/ PSV可知，RI主要受收縮期和舒張期血流速度的影響，其可充分反應遠端小動脈和血管床阻力情況。他們結論是椎動脈血流阻力增高可能是生理性增高，也可能是病理性改變，這需要我們綜合考慮，從而為臨床治療提供依據(jù)。

白 雪、 劉 麗《椎動脈血流頻譜變化對后循環(huán)缺血的診斷意義》一文得出結論，椎動脈的血流頻譜變化與后循環(huán)缺血存在相關性，超聲檢測椎動脈管徑、走行及血流頻譜對診斷后循環(huán)缺血具有重要的臨床作用。

結論

綜上所述，臨床上選擇彩色多普勒超聲測量，椎動脈異常快速檢出及狹窄部位判斷的合適方法具有重要的意義。綜合各位學者前輩們的研究及實踐結果分析，得出初步結論，目前國內(nèi)尚缺乏針對PCI的前瞻性、大樣本的臨床研究，雖然一些學者的論文已經(jīng)結合本院的數(shù)據(jù)做了部分抽樣調(diào)查，但是數(shù)據(jù)的全面性不足。超聲檢查在椎動脈血流與后循環(huán)缺血有著密切的關系，特別是椎動脈血流指數(shù)較高的以及異常患者中得到應用，該方法是一種無創(chuàng)、廉價的診斷方法，能夠為患者檢測椎動脈內(nèi)徑、走行情況及血流動力學特征，為臨床診治提供了一定的依據(jù)。但是，目前國內(nèi)外關于聯(lián)合運用選擇性數(shù)字減影血管造影和頸動脈超聲造影，兩項技術評估 PCI 患者顱內(nèi)外動脈病變的臨床研究較少。可見，臨床試驗中是需要不斷完善數(shù)據(jù)，利用各種新技術來進行創(chuàng)新分析研究，并根據(jù)檢測結果采取針對性治療，進一步提升實踐價值。

參考文獻：

[1]中國后循環(huán)缺血的專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識 【J】.中華內(nèi)科雜志， 2006， 45：786.

[2]中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識【J】.中華內(nèi)科雜志.2006， 45 （9） ：786-787.