全麻聯合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者術后免疫應激反應的影響

胡靜 李元海

(1安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科,安徽 合肥 230032;2中國人民解放軍海軍安慶醫院麻醉科)

隨著腹部疾病的發病率逐年上升，每年進行腹部手術的患者也持續增加〔1〕。腹部手術逐漸呈現微創化趨勢，具有手術創傷小、術后恢復快等特點。但是在手術的過程中無法避免的會存在一些術中、術后的損傷。同時由于麻醉藥物、麻醉方式、操作過程損傷、操作器械等刺激都在一定程度上造成大量的炎性因子分泌進入血液，從而導致炎癥平衡遭到破壞和術后臟器失調〔2〕。有研究報道患者在進行腹部手術之后，主要以肺部感染發生為主，導致治療效果較差，使患者住院時間延長，加重了患者的經濟壓力〔3，4〕。目前臨床上進行腹部麻醉一般使用氣管插管全身麻醉方式與硬膜外麻醉方式。然而氣管插管導致肺部的各級支氣管與外部環境直接相通，在一定程度上增加了感染的概率。因此，本研究探討氣管插管全身麻醉與氣管插管全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹部手術后感染情況及炎癥因子、免疫功能、應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年2月至2019年2月安徽醫科大學第一附屬醫院進行腹部手術患者80例。納入標準：①患者的病情經過醫生診斷需要經過腹部手術治療；②患者的身體條件符合手術的條件且患者對手術和麻醉方式均能耐受；③經患者及其家屬同意，簽署知情同意書，并上報醫院倫理委員會獲得批準同意。排除心肝等功能障礙及凝血類疾病等干擾因素的影響。按照不同的手術麻醉方式分為全麻組(GA組)和復合麻醉組(GCEA組)各40例。其中GA組男24例，女16例；年齡60～75歲，平均(66.68±6.05)歲；體重指數(BMI，23.81±1.27)kg/m2；手術類型：肝臟手術3例、胃腸道手術14例、膽道手術23例； GCEA組男26例，女14例；年齡61～76歲，平均(67.33±7.12)歲；BMI(23.97±1.29)kg/m2；手術類型：肝臟手術4例、胃腸道手術15例、膽道手術21例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術前均禁食12 h，術前半小時均給予肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉誘導：靜脈注射0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖，0.2～0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨。GA組采取氣管插管全身麻醉，麻醉維持：吸入2%的七氟烷，持續靜脈注入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，4～6 mg/(kg·h)丙泊酚，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持。GCEA組采用全麻復合硬膜外麻醉，在全身麻醉誘導前根據手術部位選擇穿刺點，進行硬膜外腔穿刺置管，注入2.0%鹽酸利多卡因3 ml作為試驗量，觀察患者無全脊麻征象、無誤入血管及無平面過高后，在確定麻醉效果后進行麻醉誘導。吸入2%的七氟烷，靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持麻醉狀態，并在血壓允許的情況每隔1 h硬膜外腔追加0.5%羅哌卡因3 ml。兩組在手術過程中給予患者機械通氣(氣流量為2 L/min)，自動氣腹機以1～2 L/min向腹內沖二氧化碳，腹壓保持在12～14 mmHg。兩組都采用HP-M1205A型多功能監測儀對心電圖、收縮壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度等進行連續監測。

1.3觀察指標

1.3.1炎癥因子指標 血清白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等，這些指標采用放射免疫法檢測進行監測，所用一起為雅培axsyn全自動免疫分析儀(美國雅培)，按照說明書的操作步驟進行。

1.3.2免疫功能指標 包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，采用熒光免疫流式儀(賽默飛世爾科科技有限公司)進行監測，根據說明書(美國Sigma公司提供的單克隆抗體)操作進行，采用百分率表示。

1.3.3應激反應指標 皮質醇、血糖水平，其中血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測，皮質醇采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，儀器為Thermo MULTISKan MK3型酶標儀(賽默非世爾科技有限公司)，試劑盒(上海研謹生物科技有限公司)，參照說明書操作進行。

1.4樣品的制備 在麻醉前、術后2 h、術后24 h分別抽取患者的肘靜脈血3 ml，在3 000 r/min離心30 min，-20℃低溫下保存待測，取得檢測結果。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組炎癥因子水平比較 兩組麻醉前IL-1、IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；GCEA組術后2、24 h IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于GA組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組免疫功能指標水平比較 麻醉前兩組CD3+、CD4+差異無統計學意義(P>0.05)；GCEA組術后2、24 h CD3+、CD4+指標上顯著高于GA組(P<0.05)；在麻醉前、術后2、24 h，兩組CD4+/CD8+差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組應激反應指標水平比較 麻醉前兩組皮質醇和血糖差異無統計學意義(P>0.05)；GCEA組術后2、24 h皮質醇和血糖水平顯著低于GA組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著醫療技術和環境的提高，越來越多的患者更愿意接受腹部手術〔5〕。由于受到多種因素的影響，術后感染成為手術最主要的并發癥，嚴重影響患者的術后恢復和預后。然而術后感染的發生又是多因素綜合的結果〔5〕。近幾年，許多臨床工作者對腹部手術的發展〔6，7〕、麻醉方式的選擇〔8，9〕、麻醉方式對術后并發癥的影響〔10，11〕進行了大量的研究。

有研究表明，患者在麻醉術后，機體免疫系統的會受到抑制，導致機體免疫能力下降，同時也是術后感染的重要原因〔12〕。氣管插管全身麻醉是術后感染的相關因素，所以在選擇麻醉方案是要著重考慮感染因素。宋濤等〔13〕在研究中表明，相對于非插管麻醉方案而言，氣管插管全身麻醉方案使患者術后感染率大大增加。氣管插管更容易將外源性的微生物帶入氣管，導管壓迫刺激氣管壁，導致患者呼吸道黏膜損傷和分泌物增加〔14〕。同時也有研究表明氣管插管全身麻醉在進行過程中會造成機械性損傷、氣管插管被污染及導致分泌物增加等都會引起肺部感染〔15〕。硬膜外麻醉一般用于腹部及以下的手術，將局部麻藥注入硬膜外腔，能暫時麻痹患者支配的區域，用于術后鎮痛或者是全麻復合硬膜外麻醉，從而減少全麻藥物的用量〔16〕。細胞免疫在術后康復中起著重要作用，氣管插管全身麻醉在一定程度上回抑制中樞神經，降低免疫平衡能力〔17〕。

溫小林等〔18〕認為相比于氣管插管全身麻醉而言，氣管插管全身麻醉復合硬膜外麻醉能有效降低腹部手術的感染發生率、炎癥因子和應激反應。

本研究結果表明，相對于氣管插管全身麻醉，氣管插管全身麻醉復合硬膜外麻醉能在一定程度上改善老年腹部手術患者術后感染情況及免疫應激反應。