微衛星不穩定Ⅲ期結腸癌患者術后單純輔助化療復發及轉移危險因素

鄧嘉秋 林龍 馮德魁 呂生輝 馬國輝 鄒江 賴志亨 張云芳

(海南省中醫院，海南 ?？?570203)

結腸癌是高發的消化系統惡性腫瘤，不良的飲食習慣，例如蛋白質過量，蔬菜水果攝入不足等都會誘導直腸癌發病率上升〔1〕。根據以往文獻發現，國際高發展國家的結腸癌發病率極高，我國結腸癌患者發病率占據消化道惡性腫瘤的第三位〔2〕。結腸癌的發病位置在直腸與乙狀結腸的交匯處，中年男性及絕經期女性是易發人群，主要以腺癌、黏液腺癌、未分化癌為主，發病特點是癌細胞腸管環形發展，由表層向深層擴散，逐漸侵襲淋巴。典型的臨床特點為血便等〔3〕。提高結腸癌早期診斷對于提高預后具有重要意義。

錯配修復基因功能缺陷(dMMR)不穩定微衛星(MSI)在結腸癌疾病診斷中發揮關鍵作用〔4〕。微衛星在DNA中具有串聯序列的作用，但錯配修復DNA功能障礙時，會導致MSI。化療是結腸癌臨床治療的重要方法之一。有研究指出MSI可以預測結腸癌患者預后〔5〕。但也有文獻表明MSI與結腸癌及化療療效無顯著關聯，所以本文探討微衛星不穩定Ⅲ期結腸癌患者術后單純輔助化療復發及轉移危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2017年5月海南省中醫院接受根治手術腫瘤淋巴結轉移(TNM)分期為Ⅲ期的82例結腸癌患者，平均年齡(60.98±7.39)歲，病灶位于左側回腸50例，右側回腸32例，結腸癌分期高、中、低的例數分別為8例、60例、14例，出現淋巴轉移30例。

1.2納入和排除標準 納入標準：①進行結腸癌根治手術；②TNM分期Ⅲ期結腸癌根治術患者〔6〕；③臨床信息齊全；④病理組織保存完好；排除標準：①手術未進行徹底全直腸系膜切除術(TME)；②同時伴隨其他部位出現腫瘤；③依從性差或不配合者。

1.3免疫組化法檢測結腸癌組織中錯配修復DNA表達 將患者手術取出的結腸癌組織進行脫蠟處理后加入人類mutL同源(hMLH)1、hMSH2及hMSH6抗體，按照1∶300比例進行稀釋，將50 μl滴于結腸癌組織中，4℃放置24 h。37.5℃靜置0.5 h后，將二抗滴入結腸癌組織，37.5℃靜置0.5 h，采用辣根過氧化物酶及二氨基聯苯胺(DAB)染色0.5 h，樹脂封片。結果判定：在雙盲環境下，由兩名病理科醫生進行結果判定。每個切片組織在400倍顯微鏡觀察多個不同角度，出現棕褐色為陽性，陽性細胞占據所有細胞數占比<30%為陰性，≥30%為陽性。在所有錯配修復蛋白中，表達缺失≥2 為高頻MSI(MSI-H)，1個為低頻 MSI(MSI-L)，未見為微衛星穩定(MSS)。

1.4化療方法 根據1.3結果分組，將MSI-H患者分為高頻組，其余患者分為普通組，均采用FOLFOX6方案進行化療，奧沙利鉑0.01 g/m2；亞葉酸鈣0.04 g/m2，第1天靜脈滴注120 min,后5-氟尿嘧啶(5-FU2)0.2～0.3 g/m2，持續靜脈泵入46 h；14 d重復1次。連用4～8個周期。

1.5隨訪 所有患者進行24個月跟蹤隨訪，3個月1次，術后12個月時門診復查，包括CT、常規體檢等。

1.6療效標準 療效判定：采用實體瘤反應評價標準(RECIST)〔7〕標準，完全緩解：未見腫瘤病灶。部分緩解：殘留腫瘤病灶；疾病穩定：殘留腫瘤病灶且呈現纖維增生；疾病進展：出現大量殘留腫瘤病灶。完全緩解和部分緩解為有效。

1.7統計學分析 采用 SPSS22.0 軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗、Log-rank檢驗、Logistic 回歸分析。

2 結 果

2.1MSI檢測結果 高頻組18例(21.95%)，普通組中21例(25.61%)為MSI-L,43例(52.44%)為MSS。見圖1。

圖1 結腸癌組織hMLH1、hMSH2及hMSH表達(DAB，×200)

2.2高頻組和普通組臨床病理指標比較 兩組年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 高頻組和普通組臨床病理指標比較〔n(%)〕

2.3高頻組與普通組化療療效比較 高頻組化療有效率(88.89%，完全緩解2例，部分緩解10例，疾病穩定4例、疾病進展2例)與普通組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4高頻組與普通組結腸癌復發率比較 高頻組結腸癌復發率〔5例(27.78%)〕顯著低于普通組〔29例(45.31%)，χ2=4.310，P<0.05〕。

2.5高頻組與普通組生存率比較 隨訪24個月發現，高頻組存活16例(88.89%)，普通組存活45例(70.31%)，兩組生存率差異有統計學意義(χ2=3.688，P<0.05)，見圖2。

圖2 高頻組與普通組生存率比較

2.6影響Ⅲ期結腸癌患者預后多因素分析 以隨訪死亡為因變量，年齡<65歲和高頻MSI為Ⅲ期結腸癌患者預后的保護因素(P<0.05)，復發是Ⅲ期結腸癌患者預后的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響Ⅲ期結腸癌患者預后多因素分析

3 討 論

DNA錯配修復缺陷在結腸癌患者中較為常見，本研究發現在Ⅲ期結腸癌患者中MSI發展占比為47.56%，可能與MSI的形成機制、不同DNA錯配及統一錯配基因不同有關。在結腸癌早期檢測中，DNA錯配修復缺陷技術可用于中晚期結腸癌的篩查，對選擇適當的化療及治療方案和改善預后具有積極意義〔7〕。在Ⅲ期結腸癌臨床病理中，與高頻MSI相比，低頻MSI組別的特點主要為年齡>65歲，病變在左半結腸、淋巴結無轉移。研究表明在低頻MSI組中淋巴結轉移較少，考慮與淋巴結清掃術相關〔8〕。既往研究發現MSI常見于結腸癌中，其不穩定程度與腫瘤的直徑和分化程度相關〔9〕，在診斷結腸癌中具有較高的敏感性和特異性〔10〕。除此之外，MSI有約25%的原因是由于DNA錯配修復基因的缺陷誘導hMSH2及hMSH6的產生，其在預測結腸癌患者不良預后中有一定價值〔11〕。DNA錯配過程中改變重復序列導致MSI，因此dMMR與MSI的表達存在一致性。周林艷等〔12〕、王麗等〔13〕研究發現在結腸癌患者中，MSI-L患者與MSI-H患者好發年齡、分化程度、受累的結腸部位等存在統計學差異。這表明微衛星不穩定Ⅲ期結腸癌患者的病理特征存在一定傾向性，與本文的研究內容具有相似點。

化療可在一定程度上滅活MSI結腸癌患者術后化療殘留的癌細胞，延長患者生存周期〔14〕。Gkekas等〔15〕研究發現MSI-H結腸癌患者采用FOLFOX6化療方案可以提高生存率。高頻MSI是Ⅲ期結腸癌患者預后較好的獨立預測指標〔16〕。國際上有項對Ⅲ期結腸癌患者的研究發現，高頻MSI在Ⅲ其結腸癌患者中更為常見，且與Ⅲ期結腸癌患者預后較佳相關〔17〕。高頻MSI結腸癌患者的2年生存率顯著高于低頻MSI或MSS患者，對Ⅲ期結腸癌患者進行隨訪，高頻MSI患者結腸癌復發率少于MSI或MSS患者，可能與高頻MSI具有糾正DNA復制過程中的錯配相關〔18〕。石中正等〔19〕、程羽青等〔20〕研究發現同等條件下，高頻MSI結腸癌細胞增殖速度低于MSI或MSS的結腸癌細胞株，這可能與微衛星不穩定性修復缺失耐藥性有關。綜上所述，Ⅲ期結腸癌患者的微衛星不穩定與病理關系相關，可以作為Ⅲ其結腸癌患者預后指標之一，高頻MSI患者生存率較佳。