老年急性單純性創傷性腦損傷與ATC發生的相關性

張劍豐 邵弘毅 陳興祥

(紹興市中心醫院(中國醫科大學紹興醫院)急診醫學科，浙江 紹興 312030)

創傷性腦損傷(TBI)是創傷后最主要的死亡原因之一，美國每年因TBI就診的患者數量在140萬以上，其中約52 000患者死亡〔1〕。TBI可分為單發性TBI和多發性TBI。研究認為〔2〕，相較于身體其他部位受到的嚴重傷害，重度TBI患者更易發生凝血功能障礙。創傷性凝血病(ATC)作為單純性顱腦損傷(iTBI)一種較為嚴重的并發癥，與患者死亡率相關，有7%～63%的TBI患者存在ATC〔3〕。ATC的存在不僅會加重TBI患者病情，更甚者導致患者傷殘及死亡〔4〕。同時ATC會對患者預后造成不良影響。目前有關TBI與ATC發生的相關性研究較多，但結論尚存在分歧。本文擬分析老年急性單純性TBI與急性ATC發生的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2020年12月紹興市中心醫院急診科收治的73例創傷性腦出血患者，并采集所有研究對象一般資料。iTBI：頭部簡明損傷評分(AIS)>3分，而身體其他部位AIS<3分。ATC：國際標準化比值(INR)>1.5或血小板計數(PLT)<100×109/L或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60 s或凝血酶原時間(PT)>18 s。顱內血腫：通過與患者剛入院時的頭部CT掃描圖像結果對比，計算患者顱內出血量，分析患者住院期間出血損傷情況。院內死亡：包括生存與死亡時間及死亡原因。休克：脈率與收縮壓的比值(休克指數，SI)>1.0，患者則出現休克。73例創傷性腦出血患者中，男44例，女29例；年齡61～96歲，平均(67.63±5.64)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)〔5〕輕度26例，中度13例，重度34例。致傷原因：摔傷14例，砸傷7例，交通傷25例，墜落傷11例，刺傷1例，砍傷1例，受傷原因不明有14例；開放性損傷4例，閉合性損傷69例。該院醫學倫理委員會已審定并批準實施此項研究。

1.2納入標準 (1)除顱腦損傷外，身體其他部位沒有出現損傷；(2)在受傷后24 h內即入院治療；(3)年齡61～96歲；(4)創傷嚴重程度評分(ISS)〔6〕≥16分；(5)患者及家屬對本研究均知情且已簽署同意書。

1.3排除標準 (1)經診斷為自發性腦出血；(2)有肝腎、血液疾病史；(3)合并其他臟器腫瘤；(4)為復合性或開放性類型的顱腦外傷；(5)近期接受過抗凝或抗血小板治療；(6)同時參與其他實驗者。

1.4觀察指標 采集資料主要包括性別、年齡、患者第1次入院時的GCS評分、收縮壓、心率、全身AIS〔7〕、凝血功能檢查結果、ISS評分、重癥監護室(ICU)住院時間、總住院時間、院內死亡情況、INR、PT、APTT、PLT、纖維蛋白原(FIB)等。研究直至患者出院或死亡。

1.5療效判定標準 采用SPSS15.0統計學軟件進行χ2檢驗、Mann-WhitneyU秩和檢驗、Kruskal-Wallis檢驗及Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.13組臨床資料比較 iTBI組和TBI+組GCS比NTBI組更低、頭部AIS比NTBI組更高(P<0.05)。TBI+組休克、ATC發生率及ISS評分最高(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料比較〔M(P25,P75)〕

2.2非ATC組及ATC組人口統計學特征 與非ATC組比，ATC組年齡較大、頭部AIS評分及ISS評分較高、GCS評分較低(P<0.01)；ATC組休克發生率、院內病死率較高(P<0.01)。ATC組ICU住院時間和總住院時間明顯長于非ATC組(P<0.01)。73例患者中有34例ISS評分16～25分，21例26～35分，8例36～45分，10例>45分。損傷越嚴重，ATC的發生率越高。見表2。

表2 非ATC組及ATC組人口統計學及特征〔M(P25,P75)〕

2.3凝血功能檢查結果 3組INR、PT有統計學差異(P<0.01)，而APTT、PLT、FIB無統計學差異(P>0.05)。見表3。

2.4ATC的多因素Logistic回歸分析 年齡>75歲、重度GCS評分、ISS及SI>1是ATC的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 ATC的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

早期研究者認為〔8〕，由于經過液體復蘇治療后，血液稀釋和凝血因子丟失引起ATC。隨著醫療技術的不斷進步，發現ATC的發生、發展與凝血機制的平衡密不可分，若凝血系統的這種平衡被打破后患者就會出現凝血功能障礙〔9，10〕。研究表明〔11〕，酸中毒、血液稀釋、創傷、休克、低體溫、炎癥是ATC的主要發病原因。凝血病的發生機制尚不明確，患者治療及預后無確切效果。

有學者認為，凝血功能障礙的發生會大大增加殘疾與死亡患者數量，獲得性凝血功能障礙的發生與創傷性顱腦損傷密切相關〔10〕。而患者受到創傷后出現的凝血功能障礙是一種血液稀釋后的遲發性凝血病，以往有大量TBI患者凝血試驗檢查結果均表現異常〔12，13〕。學者發現〔14〕，在iTBI患者中有25%出現ATC，患者在經受創傷后，出現凝血功能障礙的人數在1 d內增加一倍。本研究結果表明相較于身體其他部位受傷的患者，iTBI患者發生凝血功能障礙的可能性更大。有研究指出〔15〕，凝血功能障礙與患者受傷后24 h內發生死亡密切相關，與本文結果一致。本研究結果顯示，損傷越嚴重，ATC的發生率越高。臨床上應采取積極的干預措施，降低死亡高峰時間段的院內病死率，改善ATC患者預后。

綜上，年齡>75歲、重度GCS評分、ISS及SI>1是ATC的危險因素，而iTBI會增加發生ATC的患病人數。關于ATC的獨立危險因素及治療方法仍存在爭議。未來將需要進一步研究相關性的研究，為患者預后提供重要依據。