經顱低頻交變電磁療法聯合虛擬現實訓練對老年腦梗死恢復期患者康復的效果

朱航佳 王銳 李萬浪 蘇敏

(1蘇州大學附屬獨墅湖醫院康復醫學科，江蘇 蘇州 215100；2東南大學附屬鹽城市第三人民醫院康復醫學科)

早期康復治療是腦梗死恢復期患者不可缺少的環節之一，可幫助患者獲得功能恢復，提高生存質量〔1〕。認知訓練是腦梗死恢復期患者早期康復治療的重要部分，而虛擬現實訓練即為認知訓練方法之一，主要通過計算機建立一個仿真系統，患者可沉浸在虛擬環境中，且可與呈現在電腦顯示屏上的環境進行交互活動，從而激活患者思維活動，改善腦循環，促進腦功能恢復〔2，3〕。但老年腦梗死恢復期患者機體多系統功能衰退，恢復緩慢，導致僅采用一種康復治療手段效果不佳，患者腦功能恢復欠佳。近年來，隨著電磁療法的推廣，經顱低頻交變電磁療法在腦梗死、失眠癥等多種疾病治療中得以廣泛應用，且效果顯著〔4〕。經顱低頻交變電磁療法可直接作用于腦組織，促進腦血液循環，提高腦血流量，從而促進腦功能恢復，改善神經功能、認知功能等〔5〕。因此，結合經顱低頻交變電磁療法的優勢，考慮可將經顱低頻交變電磁療法與虛擬現實訓練聯合用于腦梗死恢復期的康復中，或可進一步提高整體康復治療獲益，促進患者恢復。本研究擬分析經顱低頻交變電磁療法聯合虛擬現實訓練在老年腦梗死恢復期患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻選取2019年1月至2020年10月鹽城市第三人民醫院收治的70例老年腦梗死恢復期患者，隨機分為對照組和觀察組各35例，全部患者及家屬對研究內容知情同意，簽署研究知情同意書。對照組男18例，女17例；年齡60～73歲，平均(66.84±2.07)歲；病程3～6個月，平均(4.57±0.62)個月；恢復期中期20例，后期15例。觀察組男19例，女16例；年齡60～74歲，平均(66.97±2.09)歲；病程3～7個月，平均(4.69±0.64)個月；恢復期中期22例，后期13例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合腦梗死診斷標準〔6〕，且經磁共振成像、超聲等檢查確診；②腦梗死恢復中、后期，各項指標大致正常；③首次發病，發病時間>3個月；④意識正常，可配合研究，接受量表評估。排除標準：①既往有阿爾茨海默病者；②既往有帕金森病者；③既往有精神病史者；④有吸毒史者；⑤伴有心臟病及使用心臟起搏器者；⑥顱骨缺損者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧伴有視力、聽力障礙者，如色盲、耳聾等；⑨坐位、站位平衡<2級平衡。

1.3方法 對照組：實施常規康復訓練聯合虛擬現實訓練。參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》，實施常規康復訓練。內容包括：肌張力增高明顯者采用抑制痙攣，糾正異常運動模式，與日常生活活動相互結合進行上下肢實用功能的強化訓練，認知障礙、吞咽困難仍需繼續進行相應康復治療等。虛擬現實訓練：使用美國魔訊的VREX(V1.0)型情景互動設備進行訓練，由電腦主機和光感傳感器組成。使患者與傳感器保持1 m左右，采取坐、站等體位均可，將患者自身影像投放至顯示屏上，通過自主活動患側上肢進行康復訓練。游戲包括，①守門員：鍛煉右手，用手攔住球，避免掉進籃筐里，掉落頻率5 s，外展角度130°，內收角度10°，游戲時間2 min。②接雞蛋：患者使用右手(內旋角度0°，外旋角度90°)，顯示屏上會出現籃子，使用籃子接雞蛋，雞蛋掉落頻率3 s，游戲時間2 min。③拍打球：患者全身任何部位均可接球，球發出方向設置為左邊，難度選擇普通，游戲時間2 min。④滑雪：轉向選擇0，控制方式為患者正身擺動，速度中，游戲時間2 min。總游戲時間20 min/次，1次/d，5 d/w，連續訓練8 w。觀察組：在對照組基礎上，加用經顱低頻交變電磁療法。用法：使用鎮江軍勇醫療器械有限公司的ccy-1經顱磁場刺激儀，使患者保持坐位，將治療帽和5個治療體(分別有具體佩戴位置)戴在患者頭上。調整治療強度Ⅱ檔，10～17 mT，振動幅度和振動頻率以患者舒適度為宜。通常選擇振動幅度Ⅱ檔，振動頻率：5 Hz，20 min/次，1次/d，6 d/w，連續治療8 w。

1.4評估指標 (1)認知功能：分別于治療前、治療4 w、治療8 w時，使用簡易智能狀態檢查量表(MMSE)〔7〕和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔8〕評估對比兩組認知功能。MMSE：共30個題目，滿分30分，分值越高認知功能越好。MoCA：共8個領域，滿分30分，分值越高認知功能越好。(2)運動功能和生活自理能力：分別于治療前、治療4 w、治療8 w時，使用Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)〔9〕和改良Barthel指數(MBI)〔10〕評估對比兩組運動功能。FMA：共包括反射、屈肌等9個項目，滿分66分，分值越高運動功能越好。MBI：共10個項目，滿分100分，分值越高生活自理能力越好。(3)事件相關電位：治療前、治療8 w時，使用尼高力EDX通道臺式高級肌電誘發電位系統，按照10～20國際腦電電極系統放置電極。采用1 000 Hz、85 dB的純音，出現概率0.2，刺激間隔1.5 s。患者雙耳戴上耳機，同時給出聲音，患者聽到偏差刺激時點擊鼠標左鍵，未聽到則不予反應。實驗前先進行練習，使患者熟悉程序。第1次測試中，2種刺激總數為250次，記錄分析靶刺激引出的P300潛伏期和波幅。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、重復度量檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組認知功能比較 兩組治療4 w、8 w時MMSE、MoCA評分較治療前升高，且觀察組高于對照組，組別、時點、組別·時點比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組認知功能對比分，n=35)

2.2兩組運動功能和生活自理能力比較 兩組治療4 w、8 w時FMA評分、MBI評分較治療前升高，且觀察組高于對照組，組別、時點、組別·時點比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組運動和日常生活活動功能對比分，n=35)

2.3兩組事件相關電位比較 治療8 w時，兩組P300潛伏期低于治療前，P300波幅高于治療前，且觀察組P300潛伏期低于對照組，P300波幅高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組事件相關單位對比

3 討 論

康復治療被證實是改善腦梗死恢復期患者預后和生存質量的重要舉措，有利于患者多系統功能的恢復和重塑，可促進良性預后〔11〕。目前，腦梗死恢復期患者可選擇的康復手段多樣。虛擬現實訓練是康復治療方法之一，該方法可模擬視、聽及動覺等多個方面的虛擬互動和反饋，繼而完成可控的運動和操作，以重建機體功能〔12〕。且虛擬現實訓練可利用聲音、影像產生的多重刺激，促使神經元獲取多方面信息，使大腦進一步整合，最終實現功能重組〔13〕。同時，虛擬現實訓練在訓練過程中，會將外界刺激的多種信號傳入皮質區，誘導神經通路的皮質重組，進一步促進神經系統重塑，改善認知、運動等多系統功能〔14〕。但對于老年腦梗死恢復患者而言，機體功能減退，康復時間更長，康復難度更大，導致僅單純實施虛擬現實訓練效果有限，認知、運動等多系統功能改善效果均不理想，還需在虛擬現實訓練基礎上聯合其他方法干預，或可提高整體獲益。

經顱低頻交變電磁療法是物理療法之一，該療法是在人體大腦生物電磁場原理的基礎上進行仿照，利用負極性交變電磁場改善腦功能，具有穿透性強、無創等多種優點〔15〕。P300潛伏期可反饋感知、思維轉移能力等多種大腦高級思維活動；P300波幅可反饋大腦感知外界信息的能力和信息加工時有效資源的動員程度〔16〕。本研究結果表明經顱低頻交變電磁療法聯合虛擬現實訓練更利于促進老年腦梗死恢復期患者腦功能重塑，改善認知功能。分析原因可能是由于虛擬現實訓練可刺激腦神經元，促進患側腦區神經元的增殖和分化，激發患者思維活動，改善腦微循環，從而改善認知功能。而在此基礎上聯合經顱低頻交變電磁療法，可進一步改善腦細胞新陳代謝，增強殘存神經細胞的興奮性，形成新神經環路，增強神經沖動，促進腦功能恢復，從而進一步改善認知功能〔17〕。此外，本研究結果還表明經顱低頻交變電磁療法聯合虛擬現實訓練治療老年腦梗死恢復期患者的運動功能改善更明顯。究其原因，經顱低頻交變電磁療法可促進腦病灶區血液循環，增加初級運動皮質相應區域的腦血流量，且可調節局部皮質和腦網聯系等途徑，從而可更好地改善患者運動功能，促進生活自理能力明顯提高〔18〕。

綜上，經顱低頻交變電磁療法聯合虛擬現實訓練更利于促進老年腦梗死恢復期患者認知功能恢復，患者運動功能得到更好改善，日常生活自理能力提高。