基于引航員墜落風險的故障樹分析探討

李義斌 馮軍委 丁啟亮 李鑫

摘 ?要：隨著我國經濟的快速發展和船舶向大型化方向發展，引航員登離船過程中發生墜落的惡性事故率也越來越高。根據不完全統計，在近6年中，全球引航員在登離船過程中發生墜落事故多起，造成至少8名引航員死亡，受傷的引航員未統計在內。本文通過對引航員登離船過程中墜落風險源頭的查找，建立基于故障樹的引航員登離船墜落風險分析，提出針對被引船、引航員和引航艇或拖船的預防措施，為引航員登離船安全提供支撐。

關鍵詞：引航員登離船;故障樹;墜落風險;分析;頂事件;預防措施

0 引 言

船舶進港時，絕大多數港口是由引航艇或拖船將引航員送往港外的引航員登離船水域，引航員通過攀爬包括引航梯在內的引航員登離船裝置至被引船上，將船舶引領進港靠泊或錨泊等。出港則反之。引航員登離船裝置是引航員登離船的主要通道，分引航梯、舷梯、組合梯（舷梯和引航梯的結合，見圖1）等三種，攀爬引航梯（也有稱引水梯、引航軟梯等）是引航員工作中非常重要的一部分[1]。全球的引航員在登離船的過程中，因為引航梯斷裂或引航員失手滑腳發生過不少摔倒、墜落事故，其中的墜落事故是最嚴重的，輕則造成引航員受傷、殘疾，重則失蹤、死亡，主要原因是被引船、引航員和接送引航員的引航艇或拖船對引航員登離船的安全不夠重視、對相關的國際公約沒有全部掌握、對引航員登離船裝置保養不夠、對引航員登離船裝置存在缺陷沒有及時糾正、對引航員的保護不夠等所致。因此，對引航員登離船過程進行墜落風險分析研究，提出相應的預防措施具有一定的意義。故障樹分析法（Fault Tree Analysis，簡稱FTA）是一種重要的推理分析方法，通過對可能造成引航員登離船過程中墜落風險的各種因素（被引船、引航員、引航艇或拖輪的硬件、軟件、人為、環境、管理因素等）進行查找和分析，畫出邏輯框圖（故障樹），從而確定引航員登離船過程中墜落風險原因，以便采取相應的預防和保護措施。

1 引航員登離船過程中墜落風險故障樹的建立

故障樹編制是FTA最關鍵的環節，通過對引航員登離船過程中墜落風險的識別，墜落事故的資料收集、整理和分析，認為造成引航員登離船過程中墜落風險主要與被引船、引航員、引航艇或拖船有關，將此列為第一層。然后被引船、引航員、引航艇或拖船又與硬件、軟件、人為、環境、管理因素等有關，列為第二層、第三層、第四層……本文以引航員登離船過程中墜落事故為頂事件，將頂事件和其他原因事件通過邏輯關系建立符合實際的故障樹，如圖2所示。

注：圖2中T是引航員登離船過程中墜落事故

B1是被引船因素

C1是引航梯不規范

D1是采購的引航梯不合規

D2是船員自己綁扎引航梯

E1是使用的材料不規范

C2是引航員登離船裝置有缺陷

D3是引航梯邊索強度不夠

E2是邊索磨損嚴重

E3是邊索霉變、老化

D4是引航梯使用時間太久

D5是引航梯不維護保養

E4是引航梯存放位置不恰當

D6是引航梯踏板存在隱患

E5是踏板嚴重傾斜

E6是踏板有油污和結冰

E7是踏板下的楔子沒有扎牢邊索

E8是踏板受損或已經損壞

D7是舷梯的鋼絲繩未定期更換

C3是引航員登離船時的船舶操縱因素

D8是未給引航艇或拖船做下風

D9是船速太快

C4是引航員登離船時的船員因素

D10是未與駕駛室保持聯系

D11是引航梯安裝后沒有試踩踏

C5是引航梯安裝不規范

D12是引航梯離水面高度不合適

D13是引航梯靠近船舶排水孔

D14是干舷超過9 m未使用組合梯

D15是未配帶有自亮燈浮和救生索的救生圈

D16是照明不足

D17是登離船出入口處存在油污或濕滑

D18是登離船出入口處沒有安裝扶手立柱

B2是引航員因素

C6是引航員未掌握登離船裝置的公約要求

D19是引航員冒險使用不規范的登離船裝置

C7是引航員未掌握登離船技巧

D20是引航員未掌握登離船時機

C8是引航員未保持健康的身體

D21是引航員未保持四肢的靈活諧調性

E9是引航員服用影響登離船的藥物

C9是引航員個人防護

D22是引航員未穿救生衣

D23是引航員未戴勞防手套

D24是引航員未穿規定的工作鞋

C10是引航員未穿合身的衣服和攜帶的工作包

D25是引航員未輕裝上陣

B3是引航艇或拖船因素

C11是引航艇或拖船的操縱行為

D26是引航艇或拖船擠壓引航梯

D27是引航艇或拖船拉扯引航梯

C12是引航艇或拖船設計要求

D28是甲板走道上有障礙物或臺階

D29是甲板走道上沒有鋪設防滑墊

D30是甲板走道上沒有足夠的照明

D31是甲板走道上沒有扶手

D32是引航艇或拖船沒有配備救生圈

D33是引航艇或拖船沒有配備應急物品和設備

C13是引航艇或拖船船員因素

D34是船員未協助檢查引航員登離船裝置

E10是遇到不規范的引航梯未報告引航員

D35是船員未幫助引航員登離船

E10是船員未按住引航梯

2 引航員登離船過程中的預防和保護措施

圖2的故障樹較為全面地查找了引起引航員登離船過程中墜落的可能原因，共包含46個基本事件，其中涉及被引船26個、引航員8個、引航艇或拖船12個。因此，可以認為預防引航員登離船過程中墜落事故的發生主要是被引船，提供合格的引航員登離船裝置;引航員也有責任，除了穿戴勞防用品外，還需要掌握國際公約對引航員登離船裝置的要求，對不符合國際公約要求的引航員登離船裝置要果斷說“不”;引航艇或拖船不僅僅作為交通工具，還有協助檢查引航員登離船裝置和幫助引航員登離船的職責。

2.1 ?被引船預防和保護措施。首先是被引船應采購有相應證書的引航梯，不允許自己制作引航梯。其次是正確安裝引航員登離船裝置。國際海事組織和國際引航協會對登離船裝置的安裝有詳盡要求，這些要求都是血的教訓換來的。如：登離船裝置安裝在船中附近，舷側門向外開啟。引航梯離水面高度要根據引航員的要求，若太高，引航員攀爬不上去;若太低，引航梯在水中拖曳，可能被引航艇擠壓或拉扯，致引航員墜落。再次是定期保養和檢查登離船裝置，及時發現登離船裝置中潛在的隱患，便于采取補救措施。然后是當引航艇或拖船接送引航員前，控制船速，為其提供良好的下風。最后是引航梯安裝完畢后，必須試踩踏，確認是否牢固。引航員登離船時，在現場的船舶駕駛員與駕駛室保持通信聯系，報告引航員動態[2]。

2.2 引航員的預防措施。第一是引航員應增強安全意識，不能抱有僥幸和圖方便的心理，如登離船時，必須穿合身的衣服、救生衣和工作鞋，戴勞防手套等。第二是不能急躁，登離船前先檢查登離船裝置是否存在缺陷，及時指出缺陷并責令其立即糾正，決不冒險登離船。第三是引航員上崗前進行必要的培訓，掌握攀爬技巧和時機。第四是登離船時要手抓牢腳蹬實。大風浪或冰凍期天氣，請被引船吊送引航工作包，方便引航員靈活、安全地登離船。

2.3 引航艇或拖船的預防和保護措施。第一是引航艇或拖船要在硬件設施上滿足引航員安全登離船的要求，如清除甲板走道上的障礙物、鋪設防滑墊、減少臺階的存在，有扶手欄桿和充足的照明等。第二是引航艇或拖船傍靠被引船時，不能擠壓引航梯，容易拉斷引航梯邊索或致踏板損壞;更不能拉扯引航梯，特別是引航員在攀爬引航梯時。第三是協助引航員對引航梯的質量進行目測檢查，如引航梯踏板是否水平、離水面的高度是否合適、下端是否存在各種繩圈等，特別是引航員離船時。第四是引航艇或拖船船員蹬一蹬引航梯，發現引航梯上端是否牢牢系固、引航梯邊索是否存在問題等。第五是在引航員登離船時，扶住引航梯，避免引航梯晃蕩，見圖3。在引航員離船時，提醒引航員腳下的引航梯踏板數量，避免引航員踩空;在引航員到達引航艇或拖船甲板時，扶引航員一把，避免引航員摔倒等[3]。

圖3 船員扶住引航梯，避免引航梯晃蕩

3 結 語

引航員人身安全最大風險就是引航員登離船過程，引航員生命安全最大威脅就是從登離船裝置墜落。被引船正確配備符合規范的登離船裝置并正確安裝，定期維護保養引航梯，正確操縱船舶等。引航員除了正確穿戴專用勞防用品外，具備專業知識判斷引航梯是否符合規范要求，對有缺陷的引航梯實時指出并要求船方糾正。引航艇或拖船接送引航員時做好引航員保護工作，及時攙一把、扶一把等，可以確保引航員的登離船安全。本文簡單建立了引航員登離船過程中墜落事故的故障樹，確立了頂事件，但是對底事件的確定及其分類還不夠細，沒有根據引航員登離船時發生的事故分析建立引航員登離船過程中墜落風險的分析模型，通過求解故障樹最小割集的定性分析未完成，下一步將繼續進行此項工作的研究，以提高引航員登離船時的安全性。

參考文獻

[1] 陸悅銘.IMO和IMPA關于新的引航員登離船裝置要求已經生效[J].航海，2013（02）.51-54.

[2] 金磊.船舶引航員登離船的風險及其保護[J].航海，2020（03）.45-47.

[3] 劉志軍，陸悅銘.引航員登離船時存在的風險及對策[J].中國海事，2016（05）.40-42.

作者簡介：

李義斌，高級引航員，（E-mail）pilot_yi@sina.com