中醫(yī)方案治療偏頭痛的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析*

付 勇，董志威，周 旭，李琳慧，劉 慧，喻 文，廖 璐，章海鳳**

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 南昌 330004）

疼痛是一種機(jī)體對實(shí)際或潛在損傷的不舒適體 驗(yàn)，被認(rèn)為是人體的第五大生命體征。偏頭痛是一種常見的原發(fā)性疼痛，其病情特征為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部[1]。該病多于兒童和青春期起病[2]，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，男女患病比約1∶3。國際權(quán)威雜志Lancet Neurol發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)研究調(diào)查顯示[3]，偏頭痛全球患病率估計(jì)為14.7%，是第六大常見疾病。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，我國居民患有偏頭痛人群約占13%，按傷殘損失健康生命年計(jì)算，偏頭痛為第二位致殘性疾病。

偏頭痛屬于神經(jīng)功能障礙性疾病，尚無任何學(xué)派能夠?qū)ζ^痛相關(guān)臨床癥狀全部闡釋清晰，該病在治療方面具有一定復(fù)雜性，有研究認(rèn)為該病無法根治，但可以采取措施進(jìn)行癥狀控制。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張采用鎮(zhèn)痛藥物如對乙酰氨基酚、曲普坦類等治療該病，臨床指南推薦用藥主要有鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑等，這些西藥均有明確的分子靶向，往往起到緩解偏頭痛的單一癥候作用，并且難以兼顧療效與副作用，某些口服藥存在焦慮、抑郁、嗜睡以及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)[5]。

與上述藥品相比，富含多種成分的中藥方劑以及非侵入式的針灸推拿外治法等中醫(yī)方案在偏頭痛防治上表現(xiàn)出多途徑、協(xié)同式的特點(diǎn)[6-7]。祖國中醫(yī)藥治療偏頭痛歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”等描述[8]，病因大致可分外感與內(nèi)傷，病機(jī)與痰、瘀、虛相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，治法以祛除風(fēng)淫實(shí)邪，調(diào)和氣血陰陽作為準(zhǔn)則。隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trials，RCT）是驗(yàn)證某種治療方案有效性的金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外已有中醫(yī)藥、針灸等治療偏頭痛RCT開展[6-7]。但因治療措施多樣，樣本量有限，療效尚無統(tǒng)一定論[9]。傳統(tǒng)Meta分析只能進(jìn)行兩兩對比，未涉及多個(gè)干預(yù)措施之間的比較，網(wǎng)狀Meta分析是傳統(tǒng)Meta的延伸，其特點(diǎn)是對多種治療措施進(jìn)行評估。故本研究旨在利用網(wǎng)狀Meta分析，對中藥、針灸及推拿等不同方案進(jìn)行全面、客觀的療效評價(jià)，為偏頭痛患者制定可靠的臨床策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 方案注冊

于國際系統(tǒng)評價(jià)/薈萃分析注冊平臺（https://inplasy.com）發(fā)表Meta分析計(jì)劃書，注冊號為INPLASY202180058。

1.2 數(shù)據(jù)來源及檢索策略

英 文 文 獻(xiàn) 庫 包 括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文文獻(xiàn)庫包括：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，收集中藥方劑或針灸推拿等中醫(yī)方案干預(yù)偏頭痛的RCT，語言限定中文和英文，檢索時(shí)間為建庫-2021年12月，輔以手工檢索江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫，遵循循證醫(yī)學(xué)PICOS原則，主要圍繞PIS三要素進(jìn)行檢索，中英文檢索詞如下：①P（paticipants，研 究 對 象）：偏 頭 痛，migration；②I（interventions，干預(yù)措施）：中醫(yī)藥，方劑，針灸，推拿，Chinese medicine，herbs，acupuncture，moxibustion，massage，tuina；S（study design，研究設(shè)計(jì)）：隨機(jī)對照試驗(yàn)，RCT，randomized，controlled，clinical study。同一要素內(nèi)的檢索詞以邏輯或運(yùn)算符連接并列關(guān)系，不同要素間以邏輯與的運(yùn)算符連接交集關(guān)系。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed專業(yè)檢索策略制定

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

為提升可信度與客觀性，本研究只納入RCT。研究對象為被診斷為偏頭痛的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確提出為國內(nèi)外權(quán)威指南（如《中國偏頭痛防治指南》、《頭痛疾患國際分類》等[1,10]），有無先兆均可納入，年齡、性別、病程、病情程度、病例來源等均不設(shè)限。干預(yù)措施試驗(yàn)組必須為基于中醫(yī)藥理論的中藥、中成藥、方劑或經(jīng)絡(luò)腧穴理論的刺法、灸法或推拿，療程、選穴等因素不做限制，對照組設(shè)置限定為臨床指南推薦的西藥（如麥角類制劑和曲普坦類藥物，5-HT受體激動劑，非甾體類抗炎藥等）。評價(jià)結(jié)局包括5-羥色胺（5-hydroxy trptamine，5-HT）、頭痛發(fā)作頻率、視覺模擬量表（Visual analogue score，VAS）評分及有效率，其中頭痛發(fā)作頻率定義為療程4周或1月以上研究中患者頭痛發(fā)作次數(shù)，有效率定義為符合公認(rèn)療效標(biāo)準(zhǔn)（如《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》），均為在治療結(jié)束或隨訪期末患者痊愈、顯效、有效等情況，具體如下[11]：痊愈：癥狀完全消失，隨訪時(shí)無復(fù)發(fā)；顯效：癥狀完全消失，頭痛次數(shù)降低80%以上；有效：癥狀基本消失，次數(shù)降低50%以上。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)組干預(yù)措施為與中醫(yī)理論無關(guān)的療法（如干針療法），或聯(lián)合其他非中醫(yī)方案；②對照組為非權(quán)威指南推薦的其他藥物療法；③研究對象不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或文獻(xiàn)全文未提及明確參考指南；④納入標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)局指標(biāo)均未見報(bào)道或有效數(shù)據(jù)不可提取的研究；⑤非RCT研究，如文獻(xiàn)綜述、會議記錄、臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、動物實(shí)驗(yàn)等；⑥重復(fù)發(fā)表嫌疑、無法獲取全文等其他情況。

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote v20文獻(xiàn)管理軟件剔重，由兩名研究人員根據(jù)事先確定的篩查標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、提取信息并交互核實(shí)。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀題錄，在排除明顯無關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。對于無法獲取全文或重要數(shù)據(jù)缺失的研究，利用電話、郵件聯(lián)系原始研究作者獲取。信息提取包括：①研究特征，如第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療程等；②受試者特征，包括樣本量、年齡、性別比例等；③結(jié)局指標(biāo)，包括提取結(jié)局指標(biāo)最后隨訪與相對基線差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，若缺少報(bào)告，則提取標(biāo)準(zhǔn)誤、95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）或四分位數(shù)間距進(jìn)行換算。

1.6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

由兩名研究者采用Cochrane手冊偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具獨(dú)立評估，包括隨機(jī)序列生成，分配隱藏，對患者、干預(yù)實(shí)施者、數(shù)據(jù)分析人員實(shí)施盲法，對結(jié)局評估者實(shí)施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，選擇性報(bào)告以及其他偏倚。最終對文獻(xiàn)做出“風(fēng)險(xiǎn)低”、“風(fēng)險(xiǎn)高”、“不清楚”的判斷。若有開放性研究難以對醫(yī)患施盲，且在不施盲時(shí)不會對結(jié)果造成嚴(yán)重影響判定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

報(bào)告Meta分析結(jié)果時(shí)，計(jì)量單位相同的連續(xù)型變量采用均數(shù)差（Mean difference，MD）和95% CI展現(xiàn)，不同研究間均值差異較大時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD），二分類變量計(jì)算比值比（Odds risk，OR）及95% CI。Stata v15.0軟件作網(wǎng)狀證據(jù)鏈，再根據(jù)概率排序表對干預(yù)措施進(jìn)行分析，以了解各干預(yù)措施的優(yōu)劣。研究結(jié)果的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小，若I2〉50%表明具有顯著異質(zhì)性，若各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再分析異質(zhì)性來源，如敏感性分析，若某結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)超過9篇，繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。使用Gemtc v0.14.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，將4個(gè)馬爾可夫鏈用于設(shè)置初始值，初始值為2.5，迭代步長微調(diào)10，迭代次數(shù)調(diào)整20000次，模擬迭代次數(shù)為50000次，當(dāng)標(biāo)尺縮減參數(shù)（Potential scale reduced factor，PSRF）趨向1，收斂性良好。

2 結(jié)果

2.1 檢索流程及納入文獻(xiàn)特征

文獻(xiàn)檢索流程見圖2，最終納入42篇[12-53]研究，一般特征見表1。

表1 納入研究一般特征

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見圖3，偏倚情況見表2。

表2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估表

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

各干預(yù)措施間證據(jù)網(wǎng)絡(luò)見圖4。

圖4 基于不同干預(yù)措施的各結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

2.3.2 5-HT為結(jié)局指標(biāo)

與西藥相比，推拿+中藥方案療效最佳[SMD=2.86%，95% I（-0.03，5.75），P=0.052]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），單純中藥或針刺，針刺+中藥方案療效均顯著，其中針刺+中藥的治療方案升高偏頭痛患者5-HT效果最優(yōu)[SMD=2.02%，95% CI（0.86，3.18），P〈0.01]，其次為針刺[SMD=1.99%，95% CI（0.81，3.16），P〈0.01]，再 次 為 中 藥[SMD=1.60%，95% CI（0.82，2.39），P〈0.001]，網(wǎng)狀meta分析結(jié)果見圖5。療效排序從優(yōu)到劣依次為推拿+中藥〉針刺+中藥〉針刺〉中藥〉推拿〉灸法〉西藥，詳見表4與圖6。

表4 各治療措施對5-HT影響結(jié)果排序評價(jià)表

圖5 不同療法對偏頭痛患者5-HT影響比較的網(wǎng)狀森林圖

圖6 不同療法對偏頭痛患者5-HT影響比較的概率排序圖

2.3.3 以頭痛發(fā)作頻率為結(jié)局指標(biāo)

與西藥相比，推拿+中藥和針刺+中藥方案療效均顯著，針刺+中藥的治療方案降低偏頭痛患者發(fā)作頻率效果最優(yōu)[MD=-11.55，95% CI（-15.36，-7.74），P〈0.001]，其次為推拿+中藥[MD=-9.05，95% CI（-14.37，-3.73），P〈0.01]，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果見圖7。排序評價(jià)依次為針刺+中藥〉推拿+中藥〉針刺+推拿〉推拿〉中藥〉針刺〉灸法〉西藥，詳見表5與圖8。

表5 各治療措施對頭痛發(fā)作頻率影響結(jié)果排序評價(jià)表

圖7 不同療法對偏頭痛患者頭痛發(fā)作頻率影響比較的網(wǎng)狀森林圖

圖8 不同療法對偏頭痛患者頭痛發(fā)作頻率影響比較的概率排序圖

2.3.4 以VAS評分為結(jié)局指標(biāo)

與西藥相比，單純中藥或針刺，灸法，針刺+中藥以及針刺+推拿方案療效均顯著，針刺+推拿治療方案降低偏頭痛患者VAS評分最優(yōu)[MD=-1.74，95% CI（-3.12，-0.37），P〈 0.01]，其次為針刺+中藥[MD=-1.72，95% CI（-2.52，-0.92），P〈 0.01]，再次為單純中藥[MD=-1.53，95% CI（-2.11，-0.94），P〈 0.05]，灸法[MD=-1.27，95% CI（-2.27，-0.27），P〈 0.05]，單純針刺[MD=-1.03，95% CI（-1.72，-0.34），P〈 0.05]，網(wǎng) 狀Meta分析結(jié)果見圖9。排序評價(jià)依次為針刺+推拿〉針刺+中藥〉中藥〉灸法〉針刺〉推拿+中藥〉推拿〉西藥，詳見表6與圖10。

表6 各治療措施對VAS評分影響結(jié)果排序評價(jià)表

圖9 不同療法對偏頭痛患者VAS評分影響比較的網(wǎng)狀森林圖

圖10 不同療法對偏頭痛患者VAS評分影響比較的概率排序圖

2.3.5 以有效率為結(jié)局指標(biāo)

與西藥相比，單純中藥，灸法，針刺+中藥，針刺+推拿以及推拿+中藥方案療效均顯著，推拿+中藥方案有效率最高[MD=6.48，95% CI（2.66，15.81），P〈0.001]，其次為針刺+中藥[MD=5.32，95% CI（2.62，10.83），P〈0.01]，再次為單純中藥[MD=4.74，95% CI（3.14，7.15），P〈0.001]，灸 法[MD=3.71，95% CI（1.76，7.84），P=0.012]，針刺+推拿[MD=3.49，95% CI（1.47，8.28），P〈0.01]，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果見圖11。排序評價(jià)依次為推拿+中藥〉針刺+中藥〉中藥〉灸法〉針刺+推拿〉推拿〉針刺〉西藥，詳見表7與圖12。

表7 各治療措施對有效率影響結(jié)果排序評價(jià)表

圖11 不同療法對偏頭痛患者有效率影響比較的網(wǎng)狀森林圖

圖12 不同療法對偏頭痛患者有效率影響比較的概率排序圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

比較-校正漏斗圖見圖13。圖13（1）對稱性一般，多數(shù)研究大致對稱分布在中線左側(cè)，表明小樣本效應(yīng)的可能性較高。圖13（2）中少量研究分布在漏斗圖底部，對稱性佳，校正輔助線和中線夾角較小，研究大致圍繞中線分布，提示具有發(fā)表偏倚的可能性較小。圖13（3）校正輔助線和中線夾角較大，研究分布不規(guī)律，且有大多研究在倒置三角形外，推測存在陰性結(jié)果試驗(yàn)未發(fā)表。圖13（4）可見對稱性較好，部分分布在漏斗圖底部，校正輔助線和中線有一定夾角，可能與研究精度低有關(guān)。

圖13 不同療法干預(yù)偏頭痛患者各結(jié)局的比較-校正漏斗圖

3 討論

近年來，已有多項(xiàng)研究報(bào)道各中醫(yī)療法干預(yù)偏頭痛，越來越多的臨床醫(yī)師采用“內(nèi)外合治”的方法進(jìn)行干預(yù)，如潘燕等[41]采用中藥加頭針治療偏頭痛急性發(fā)作患者，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合運(yùn)用可調(diào)節(jié)疼痛物質(zhì)及5-HT水平，發(fā)揮緩解頭痛及全身癥狀的治療作用。然而，由于既往研究多存在小樣本、單中心、報(bào)告評價(jià)或方法學(xué)質(zhì)量偏低等缺陷，導(dǎo)致不同中醫(yī)治療方案之間孰優(yōu)孰劣缺少直接比較，最優(yōu)中醫(yī)治療方案仍未有定論[54]。因此，本研究創(chuàng)新性地基于貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析對中藥、針灸及推拿等不同中醫(yī)方案與常規(guī)西藥治療進(jìn)行療效比較，依據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件結(jié)果進(jìn)行各方案的療效排序，共涉及7種中醫(yī)方案：中藥，針刺，推拿，灸法，針刺+中藥，針刺+推拿，推拿+中藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①5-HT指標(biāo)方面，療效排序從優(yōu)到劣依次為推拿+中藥〉針刺+中藥〉針刺〉中藥〉推拿〉灸法〉西藥；②在降低頭痛發(fā)作頻率上，針刺+中藥〉推拿+中藥〉針刺+推拿〉推拿〉中藥〉針刺〉灸法〉西藥；③在降低VAS評分上，針刺+推拿〉針刺+中藥〉中藥〉灸法〉針刺〉推拿+中藥〉推拿〉西藥；④有效率方面，推拿+中藥〉針刺+中藥〉中藥〉灸法〉針刺+推拿〉推拿〉針刺〉西藥。本研究結(jié)果的不同中醫(yī)治療方案差異一致性較好，如推拿+中藥的治療方案升高偏頭痛患者5-HT和治療偏頭痛有效率方面療效排序均為第一順位，在降低頭痛發(fā)作頻率上第二順位。考慮到納入文獻(xiàn)的質(zhì)量缺陷，建議臨床醫(yī)生應(yīng)用上述研究證據(jù)時(shí)，仍然需要在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下結(jié)合實(shí)際情況選擇治療方案。

3.1 證據(jù)總結(jié)及臨床適用性

循證醫(yī)學(xué)理念逐漸受到醫(yī)藥研究人員重視，其著眼點(diǎn)在于探索最佳證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中醫(yī)藥的推廣應(yīng)用也必須有循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。偏頭痛是我國針灸界研制國際標(biāo)準(zhǔn)最早并且已形成臨床實(shí)踐指南的優(yōu)勢病種之一，口服藥物為其主要療法，由于藥物毒副作用，傳統(tǒng)中醫(yī)藥逐漸受到偏頭痛患者青睞。針灸、推拿和中藥等中醫(yī)治法歷史悠久，多項(xiàng)循證研究[54-55]證實(shí)了中醫(yī)藥與針灸療法的有效性與安全性。然而，既往循證研究仍以傳統(tǒng)Meta分析為主流，存在偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)不一及客觀結(jié)局指標(biāo)缺乏等不足，導(dǎo)致臨床醫(yī)師無法對各個(gè)中醫(yī)方案做出系統(tǒng)地比較或判斷。故本研究采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析方法促進(jìn)研究證據(jù)到臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，當(dāng)前證據(jù)提示：①推拿+中藥的結(jié)合方案在對偏頭痛患者5-HT影響和臨床有效率上具有優(yōu)勢；②在降低頭痛發(fā)作頻率上，針刺+中藥在所有方案中可優(yōu)先考慮；③針推聯(lián)合減少發(fā)作次數(shù)顯著，針對偏頭痛發(fā)作頻繁者可優(yōu)先考慮采用該方案。但各中醫(yī)方案之間互有優(yōu)劣，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇最恰當(dāng)方案。

3.2 各結(jié)局指標(biāo)的選用理由

療效評判是臨床研究的核心內(nèi)容，采用量化精確的指標(biāo)評價(jià)RCT，有利于增強(qiáng)中醫(yī)RCT的科學(xué)性與推廣度。本研究選擇偏頭痛患者5-HT、VAS評分、頭痛發(fā)作頻率和臨床總有效率為結(jié)局指標(biāo)。5-HT與偏頭痛之間的關(guān)系起源于Deen的假設(shè)性研究，其觀察到5-HT代謝物的含量與偏頭痛發(fā)作具有正相關(guān)性[56]。盡管目前偏頭痛發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但從血管源學(xué)說角度，5-HT水平下降可使顱內(nèi)小血管的收縮功能消失，出現(xiàn)血管擴(kuò)張性頭痛[57]。國外研究者認(rèn)為[58]顱血管擴(kuò)張是偏頭痛疼痛的發(fā)病根源，血管收縮活性通過激活位于血管平滑肌上的5-HT受體實(shí)現(xiàn)。研究表明[59]當(dāng)血漿中5-HT明顯下降時(shí)，引起顱內(nèi)血管擴(kuò)張，成人服用利米地坦片（一種5-HT受體激動劑）能有效預(yù)防偏頭痛，美國藥品食品監(jiān)督局也于2019年批準(zhǔn)利米地坦片用于成人偏頭痛的急性治療。5-HT作為一種血管活性物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)，可降低降鈣素基因相關(guān)肽在三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)脊束核的含量，減少偏頭痛發(fā)作[60]。總之，5-HT是偏頭痛發(fā)生具有說服力的指標(biāo)之一。VAS是臨床中常用的評價(jià)量表，在評價(jià)患者主觀感受上具有簡單、易行以及實(shí)用等優(yōu)勢，能準(zhǔn)確顯示從多個(gè)獨(dú)立樣本獲得疼痛值之間的差異，將簡單的分級數(shù)據(jù)變成連續(xù)數(shù)據(jù)，被認(rèn)為在以疼痛為結(jié)局指標(biāo)的臨床醫(yī)學(xué)研究可信度最高。《循證針灸臨床實(shí)踐指南：偏頭痛》推薦[7]針灸類療法RCT可將頭痛發(fā)作次數(shù)或頻率作為結(jié)局指標(biāo)，讓更多研究者關(guān)注頭痛發(fā)作頻率及頭痛時(shí)間的降低。考慮到納入研究的隨訪時(shí)間不一，故本研究在Meta分析結(jié)果中采用了標(biāo)準(zhǔn)化均值系數(shù)形式進(jìn)行報(bào)告，以降低各研究隨訪不同導(dǎo)致的異質(zhì)性。臨床總有效率指標(biāo)系偏頭痛患者臨床痊愈率、顯效率及有效率率之和，亦為現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究常用指標(biāo)之一。

3.3 研究局限性及未來展望

①中醫(yī)藥方案臨床應(yīng)用往往趨于多元化，本研究僅選取針刺、艾灸、推拿進(jìn)行比較，故未能完全體現(xiàn)中醫(yī)療法的多樣性，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的實(shí)用性可能有偏倚；②部分研究的異質(zhì)性較大，考慮到研究人員選擇性地報(bào)道陽性結(jié)果便于更快地發(fā)表，期刊編輯更傾向于接受積極的結(jié)果，導(dǎo)致納入研究的證據(jù)質(zhì)量較低，研究結(jié)果有夸大的風(fēng)險(xiǎn)；③納入原始研究多數(shù)為中文研究，僅8篇英文文獻(xiàn)，未檢索其他語種的文獻(xiàn)，中醫(yī)內(nèi)治和外治法一同評價(jià)，不良反應(yīng)亦無可比，故未對安全性評估；④其他因素如療程等均對結(jié)論存在影響，中藥組成、針刺深度、腧穴刺激量等異質(zhì)性難以統(tǒng)一，考慮到本研究重在對中醫(yī)方案的宏觀把握，循證方法學(xué)家認(rèn)為異質(zhì)性對研究結(jié)論影響不大，故未涉及具體取穴或中藥處方的療效探討。基于上述不足，臨床方案決策者在應(yīng)用此結(jié)論時(shí)要綜合考慮各種因素，謹(jǐn)慎選擇以提高治療精確度。后續(xù)研究者應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥臨床研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)及臨床路徑的管理，報(bào)道結(jié)果時(shí)遵循規(guī)范指南嚴(yán)格進(jìn)行，將中醫(yī)藥特色與循證醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)各個(gè)中醫(yī)方案更科學(xué)有效的應(yīng)用推廣，為更多偏頭痛醫(yī)患提供指導(dǎo)。