基于“和下清消”法運用清胰湯治療急性胰腺炎的源流與臨床應用*

郭顥雅，許才明，張 赟，李同明，張桂信，陳海龍**

（1.大連醫科大學附屬第一醫院 大連 116011；2.大連醫科大學中西醫結合研究院 大連 116044；3.大連醫科大學附屬第二醫院 大連 116023）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多種病因引起胰酶異常激活，胰腺組織自身消化甚至壞死為特征的炎癥反應疾病，為常見急癥之一。AP全球患病率為34人/10萬人年，目前我國AP的發病率呈現逐年增長的趨勢，其中約20%會發展成以器官損傷為特點的中度重癥AP，或重癥AP（Severe acute pancreatitis，SAP），病死率達到13%-35%[1-2]。

近年來，在治療重癥急性胰腺炎方面“step-up”成為重要的治療模式之一[3]，目前也有中心提出“stepjump”[4]。但SAP治療復雜、病程長、費用高，雖然每年都有不同地區的相應指南和共識發表，但在具體臨床實施過程中，不同的醫院病死率相差比較大，故如何提高SAP的生存率成為該領域重要的科學問題。我院從1958年即開始進行中西醫結合治療急腹癥的相關臨床與基礎研究工作，形成了西醫辨病、中醫辨證的病證結合的辨治體系，并且在近年來總結出了“SELECT”中西醫結合微創診療理念[5]。目前，基于“和下清消”法治療急性胰腺炎及其并發癥已成為全國中西醫結合學界廣泛認可并應用的治法之一，清胰湯作為經典方劑可有效改善癥狀、減少住院時間、降低病死率[6-7]。回顧中西醫結合治療急腹癥的發展歷程，基于“和下清消”法應用清胰湯治療SAP從被提出、驗證、應用并推廣，已歷經60多年的風雨歷程。

目前清胰湯已發展出多種改良方劑，但缺乏源流追溯導致在使用時同名異方者甚繁，影響科學研究的嚴謹性。迄今為止，尚無系統研究梳理其起源、組成以及針對急性胰腺炎辨證施治的中醫診療思路、沿革的專論。本文從中醫視角，對急性胰腺炎的病因、病機、治法、方藥沿革與配伍分析等作了詳細闡述與總結，以期彌補清胰湯中醫背景研究的不足，從而為更好地繼承和發展中西醫結合治療急性胰腺炎提供參考，傳承精華，守正創新，促進中醫學“古典新釋”和“中西合璧”，同時為相關臨床與基礎研究帶來啟示。

1 中西醫結合治療急性胰腺炎研究的四個階段

1954年，毛澤東主席最早發出了西醫學習中醫的號召，拉開了西學中的歷史帷幕。經蘇州衛生局的推薦，清代御醫中醫世家傳人曹仲和先生，于1956年赴大連醫學院（1994年更名為大連醫科大學）任教。1958年，中央正式提出“中西醫結合”的方針，大連醫學院開始了科研大攻關，曹仲和與外科同道合作開展急腹癥辨證論治研究，標志著大連醫科大學中西醫結合事業的開端。1961年，作為最早開展中西醫結合治療急腹癥的單位之一，大連醫學院將階段工作的理論闡釋與實踐經驗進行總結，出版了中國中西醫結合第一部專著《新急腹癥學》[8]，作為里程碑，此書最早明確記載了清胰湯的組成和方解。我國中西醫結合治療急性胰腺炎的基礎與臨床治療研究大致可分為4個階段[9]：起步階段、發展階段、高層次發展階段、新時期創新性高質量發展階段。

1.1 起步階段

20世紀50-70年代，除禁食、胃腸減壓、抗生素、鎮痛解痙、減少消化道分泌藥物應用及一系列使胰腺充分休息的所謂“饑餓療法”及對癥支持以外，臨床上缺乏有效改善胰腺微循環、抗炎、抗氧化的方法與藥物，因此主張“靜”的觀點。不論是內科治療還是外科手術療法，在臨床應用中都存在一定的不足。大連醫學院（現大連醫科大學）曹仲和、陳榮殿、周俊元、關鳳林等專家對急腹癥中西醫結合相關問題進行了思考和更進一步的探討[10-12]。天津醫科大學吳咸中教授從急腹癥理法方藥和辨證論治上進行了系列研究[13]。基于祖國醫學的整體觀念，曹仲和于20世紀60年代創制了清胰湯，記載于大連醫學院主編的《新急腹癥學》[8]上，并在《論中醫對急腹癥的辨證論治》[14]和《急腹癥辨證論治有關問題的探討》[15]等論文中提出了急腹癥病機由輕到重的“四證”——郁、結、熱、瘀，與治則“四法”——和、下、清、消，這代表著對急性胰腺炎治療觀點的轉變，即從“靜”到“動”的轉變。1965年天津南開醫院鄭顯理、吳咸中教授首次報道了以中藥為主的中西醫結合療法治療急性胰腺炎，取得了較為滿意的療效[16]。由此可見，這一階段的特點是，在治療方式上由被動變為主動，在診斷上將辨證與辨病結合起來，形成了中西醫結合的辨證分型，制定了選方用藥的原則，在中西醫兩種治療方法的有機結合上積累了寶貴的經驗。但根據上述文獻報導的病例來看，這一階段應用的患者多為急性水腫性胰腺炎（輕型急性胰腺炎）。這也表明，對急性胰腺炎的治療還缺乏系統和深刻的認識。

1.2 發展階段

20世紀70-80年代末為中西醫結合治療急性胰腺炎發展的第二階段，對于常見急腹癥的病機演變及辨證施治規律有了較為系統的認識。1978年召開了中國中西醫結合治療急性胰腺炎學術會議，會上專家認為應將研究的重點轉向重癥急性胰腺炎。同年，由天津南開醫院與遵義醫學院共同編著出版了《新急腹癥學》[17]，首次將清胰湯及其類方匯總整理，標志著急性胰腺炎的中西醫結合治療進入第二階段。急性胰腺炎分期分型的中醫治療原則在此階段得到進一步完善，手術和非手術療法的選擇更趨合理，并且關于清胰湯治療急性胰腺炎機理的研究也開始逐步開展。此階段在當時看來大致有如下3個特點：①《新急腹癥學》的出版；②重視整體觀念；③中醫藥在重癥急性胰腺炎的應用[18-22]。

1.3 高層次發展階段

經過一段時間的穩步發展后，吳咸中教授提出“中西醫結合研究工作應走向高層次發展”的新思路。因此，可以把從20世紀末至21世紀初劃定為中西醫結合治療急性胰腺炎高層次發展階段。1994年召開的中西醫結合治療急性胰腺炎學術會議上，天津市中西醫結合急腹癥研究所鄭顯理強調：為發展中西醫結合，需要“加強病因學研究、提高臨床診斷與中醫辨證水平、改進治療方法和加強基礎理論”等4項任務。這一期間出現了許多應用中西醫結合方法治療重癥胰腺炎的報道，展示了我國對該課題的研究已經進入國際先進水平行列，標志著清胰湯治療急性胰腺炎的研究進入第三階段。此階段的特點為：①醫理藥的系統結合——從臨床治療到機理探討，形成經得起重復的系統性科研成果[23]；②在理論上有所突破，強調了“六腑以通為用”的治療原則和中醫“證”的實質探索，提出了內毒素血癥可能是陽明腑實證的本質[24-26]；③關于清胰湯基礎研究進一步深入，已拓展到急性胰腺炎相關性肺損傷，并在此領域進行了大量的研究[27-28]；④培養了一批碩士、博士等高層次人才，形成了人才輩出的大好局面[29]。

1958年至今，天津吳咸中院士、鄭顯理主任，大連曹仲和、周俊元、關鳳林教授等老一輩中西醫結合專家，聯合多地從事中西醫結合的學者對急性胰腺炎中西醫結合治療進行了較為深入系統的臨床與基礎研究，先后取得了一系列國家級和省部級科技成果。其中，基于“和下清消”法創制清胰湯治療急性胰腺炎“郁結火瘀證”最具代表性。

經系統規范的前瞻、回顧、隨機對照等臨床研究和多年臨床實踐進一步表明[30-32]，基于“和下清消”法運用清胰湯治療急性胰腺炎“郁結火瘀證”，對于減少或減輕胃腸功能衰竭、腸道細菌易位、改善患者胃腸蠕動[33]、恢復胃腸道功能功能、改善胰腺組織血供從而減輕胰腺病損程度、減輕急性胰腺炎相關腸、肺損傷，防治多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或 多 臟 器 衰 竭（Multiple organ failure，MOF）等，都具有良好效果[34]。因此，由于科技的進步和發展，清胰湯的研究由線到面，得到了大量嚴謹且系統的數據，使中西醫結合治療SAP得到了長足的發展。

1.4 新時期創新性高質量發展階段

隨著現代分子生物學技術的發展及高精尖科研儀器和設備的更迭，中西醫結合治療急性胰腺炎的基礎與臨床研究已經邁向新的臺階。其中尤以陳海龍教授提出的“胰-腸-炎-肺”發病機制學說比較具有代表性[35]，標志著中西醫結合治療急性胰腺炎進入新時期創新性高質量發展階段。此階段的特點為：①多組學技術的應用[36-38]。基于高通量的多組學技術，將人體看作一個系統的整體，與中醫學的“整體觀”思想相吻合，彌補了缺少適合中醫藥特征的研究方法，更加全面地分析了清胰湯及其他復方多靶點治療急性胰腺炎的分子機制，為中西醫結合的深入研究提供了思路和手段；②網絡藥理學應用于藥物-疾病網絡的構建[39]。網絡藥理學通過整合網絡生物學和藥理學，從整體研究藥物與疾病間的關聯性，實現了“單靶標”向“網絡靶標”研究模式的轉變，與中醫整體觀不謀而合，促進了中西醫結合的發展；③腸道微生物、腸道屏障功能障礙和疾病之間聯系的認識日益增強，突出了微生物代謝產物的產生及其功能的重要性[40-41]。在腸道菌群的移位途徑、細菌與代謝產物涉及的相關通路，腸道菌群與屏障失衡后引起全身炎癥反應以及清胰湯對腸道屏障功能影響等方面進行了大量研究[42-44]。以上，隨著技術的發展，開發應用有益的微生物群及其代謝物相關藥物，以恢復病理生理平衡可能成為有效的補救措施。該階段強調了整體觀和系統觀的應用，形成了以“中醫為體，西醫為用”的新時代中西醫結合理論研究體系。

2 “和下清消”法治療急性胰腺炎的歷史與源流

曹仲和世家承孟河醫派，主仲景之學，兼蓄各家學說，深研經典，結合實際，形成了曹氏祖傳的“萬病唯在一通”的思想。正如《素問·六微旨大論》記載：“升降出入，無器不有。故器者，生化之宇”。所以，升降是“動”之象，出入是“通”之征，是陰陽主從相和[45]。臟腑氣機皆恒于動，“通”是生理之常，“不通”是病理之變，“五臟六腑皆以通為用”，即據此理。然而，由于臟與腑的生理功能各有特性，“通”的具體內容有所不同。籠統說來，六腑之“通”，是指“傳化物”的功能，而五臟之“通”，是指五臟氣機升降出入而完成人體氣、血、津液、精等物質化生、輸布和轉化的生理活動功能[46]。

古代中醫學雖無“急性胰腺炎”這一病名，但在對與急性胰腺炎臨床表現相似的疾病治療上有著豐富的經驗。漢代張仲景最先以下法為主治療本病，《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”；明代醫家陶節庵曰：“若表證未除，里證又急，不得不下者，則用大柴胡湯通表里而緩治之”；《傷寒論》有云：“若腹大滿不通者，與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”。故曹仲和在小承氣湯基礎上加入行氣、清熱、活血之品，而成“復方清胰湯”，針對急性胰腺炎腑氣不通。但在進一步的臨床實踐觀察中發現，對于急性胰腺炎少陽陽明合病的特殊證候特征，并非此“復方清胰湯”一方所能涵蓋，故發展出了眾多清胰湯類方。

3 急性胰腺炎“郁結火瘀證”的涌現

腑氣不通在急性胰腺炎發病至10天左右不斷出現，大便不下，同時可并見氣機郁滯、火熱內擾、氣血壅塞等諸證，治療后發現腑氣通暢與否和機體內火熱消長與病勢順逆密切相關，且“熱為火之漸，火為熱之極”，火邪上炎，生風動血，易擾神明。經過動態系統的臨床診治與觀察研究，“郁結火瘀”四證相較最早提出的“郁結熱瘀”更為貼切，故正式提出急性胰腺炎“郁結火瘀證”。

3.1 急性胰腺炎腑氣不通現象涌現與3個病死高峰期的認識

3.1.1 第1個病死高峰期（發病至10天）

即全身炎癥反應期，死亡原因與早期全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）密切相關[47]。通過對臨床上大量急性胰腺炎病例證候的觀察發現，患者平素飲食不節，嗜食肥甘厚味[48]，氣機不暢為“郁”，腑氣不通，不通則痛，痞滿燥實為“結”，本身體質易生濕化熱，熱極生風，煎灼血液，久則成瘀，甚則即往有風眩、卒心痛等病史。病情難緩，進而發展成火熱實邪，傷津耗氣，此謂“火”；一方面加重患者口干舌燥、小便短赤、大便秘結等癥狀[49]，氣郁化火便是腸道菌群過度增殖誘發感染性疾病的中醫論斷[50]，“瘀”指火邪蒸騰于內則血液凝滯成瘀，臨床上甚至可見Cullen征以及Grey Turner征[51]。血瘀形成又可導致“留瘀化熱、絡瘀化毒”的惡性循環，最終導致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證[52]；另一方面易生風動血，風火相煽，癥狀急迫，表現為高熱、神昏譫語、四肢抽搐等，氣血進一步壅塞不通，形成惡性循環，甚至病情危篤、意識障礙等胰性腦病癥狀[53]，此為急性胰腺炎“郁結火瘀證”的第1次涌現高峰。現代醫學研究認為第1個病死高峰始發于第一次內源致病因子的打擊，導致胰腺腺泡細胞內酶原顆粒中酶的激活等一系列微觀演化，由胰腺局部演化到全身表現，氣機“不通”壁壘構成，多器官受累，而引發一系列的證候變化。

3.1.2 第2個病死高峰期（11-20天）

急性胰腺炎發病中后期，即全身感染期，膿毒癥、出血、腸瘺等并發癥是常見死亡原因[47]。經歷第1次涌現高峰后，正氣衰竭，邪氣獨盛，內閉外脫，臟腑經絡及精血津液生理功能衰憊，氣機阻滯不通在第1次打擊過后更加嚴重，“郁結火瘀證”出現第2次涌現，情況更加危急，患者常出現如大汗不止、煩躁不安、甚或昏迷譫妄[54]。臨床上，采用通腑導滯法進行早期干預的一些患者在大便通暢、癥狀緩解后依然可能病情反復，出現繼發感染，甚至死亡，出現這種情況與SAP的發病機制是密切相關的[55]。此階段由于胰腺內外至全身各系統受損傷后，不可恢復的細胞大量死亡、積液等致死性毒源進入機體重要臟器和組織，感染加重，甚至出現膿毒血癥、感染中毒性休克，進而導致多器官功能衰竭，因而形成更加強烈的全身瀑布樣炎癥反應的第2個死亡高峰期。因此，針對SAP特殊的發病機制，在早期通腑導滯急性炎癥反應期緩解后，仍需關注腸道功能，警惕因腸黏膜屏障尚未恢復而帶來的細菌移位問題，防止繼發感染期的發生。上述現代醫學觀點與中醫學認識相一致，互相印證了“郁結火瘀證”的涌現與病死高峰期的關系。

3.1.3 第3個病死高峰期（21天-2年）

通過對住院病例的回顧性研究發現，復發性急性胰腺炎約占全部病例30%[56]，因此復發性急性胰腺炎成為重復第1期過程的第3個病死高峰期[57]。其本質上依然由于患者自身先天稟賦不足，或是飲食不節、多嗜食膏粱厚味、長期飲酒、未注意病后調養所導致急性胰腺炎復發，使得腑氣不通，最終“郁結火瘀證”再次涌現，屢屢發生，見圖1。

圖1 對急性胰腺炎腑氣不通現象涌現與3個病死高峰期的認識

3.2 腑氣不通和“郁結火瘀證”與病情程度關系的思考

臨床觀察發現，急性胰腺炎患者病后大便秘結、腑實熱證出現的同時有腹脹腹滿，以及惡心嘔吐、身目黃染、舌質紅暗、舌苔黃膩、脈弦滑而大等“郁結火瘀證”。此外，患者還可伴有面色潮紅、肢體瘈疭抽搐等風、火、濕、瘀證候，其中郁結與腑實證候如影隨形，氣機郁結盛者不僅腑實不通嚴重，而且風火瘀阻證候亢盛，病情危篤，而氣機郁結、腑實不通較為輕者，急性胰腺炎病情相對輕，故可見腑氣不通與急性胰腺炎病情嚴重程度密切相關[55]，腑氣不通與“郁結火瘀證”相繼出現而關聯，成為急性胰腺炎后大多數患者證候演變的共同路徑。

3.3 “郁結火瘀證”與熱深厥深病機的蘊育

當急性胰腺炎患者出現腹部絞痛，又兼具腑氣不通、濕熱內蘊的表現時，“郁結火瘀證”作為急性胰腺炎后氣機逆亂、濕熱壅結阻遏中焦的疾病總體現象突顯。相關癥狀出現不僅是腑實證、熱證的體現，更代表了急性胰腺炎在該階段整體的核心病機。正所謂氣機郁結，郁極化熱，從而引起的熱毒、穢濁之氣敗壞形體，“郁結火瘀證”的背景與相兼證候特征，引發我們對“氣機郁滯、實熱結聚、熱毒內盛、深入營血、血行瘀滯”，血瘀又可化熱，導致惡性循環，以及對“熱深厥亦深”病機的思考。

3.4 急性胰腺炎“郁結火瘀證”形成的多種因素

3.4.1 素體不足，腑氣不通

急性胰腺炎好發于中青年及女性[54]，觀察發現患者平素多有過量飲酒、飲食不節、嗜食膏粱厚味的習慣，或好逸惡勞的生活方式，或常常情志不舒的心理狀態。飲食不節可使中焦受損、濕濁內生，也可因性情急躁或肝郁日久、肝木乘土、脾失健運，導致長期氣機郁結，郁而化熱，郁火煉血成瘀，形成氣血壅塞、瘀血阻絡、濕熱內蘊的體質。此類素體體質不足的患者多為高脂血癥，若遇日常調攝失宜，氣血不和則形成腑氣不通，郁結火瘀之邪熱腑實之病證。

3.4.2 蟲石內積，中焦阻遏

臨床上，膽源性急性胰腺炎最常見，故結石阻滯為“郁結火瘀證”形成的重要因素。肝膽濕熱內阻或蛔蟲上擾，氣滯血瘀，膽汁郁結煎熬成石，肝膽失疏，膽腑氣機不利，發為急性胰腺炎。發病后，氣機郁結、通降受阻，中焦阻遏，壅滯經脈，此屬蟲石內積而痹組脈絡，郁而化熱，致使中焦升降失常、腑氣不通，從而形成“郁結火瘀證”。

3.4.3 外部創傷，不通則痛

臨床上發現，因交通及建筑事故等造成的閉合性腹部外傷、經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）等可能導致胰腺損傷，使得胰腺受損，腑氣不通，氣滯血瘀。雖屬跌撲損傷，但其中焦升降失職漸至腑氣不通，病機演變仍然以郁結火瘀為主，見圖2。

圖2 “郁結火瘀證”形成途徑

可見，圍繞“不通”為核心的“郁結火瘀證”對于不同的發病途徑、不同人群導致的急性胰腺炎具有共同的規律。由于臨床觀察發現郁、結、火、瘀、四個病理環節環環相扣，相互兼夾，轉化為病，并于疾病極期涌現，與疾病發展走勢密切關聯，因此“和下清消”法是調順急性胰腺炎、延緩病情加重趨勢的重要策略。

4 “郁結火瘀證”與“和下清消”法的臨床應用

根據急性胰腺炎后伴隨腑氣不通而涌現郁結火瘀的特點，見圖3，我們提出“和下清消”法，首創復方清胰湯——“和”即調和、和解、緩和之意，是指使患者半表半里之邪，或臟腑、陰陽不和之證得以緩解；下法是指滌蕩腸胃，瀉下大便，引邪下行；“清”指清熱解毒以及清熱利濕；“消”指去其壅也，消除體內因氣、血、痰、水、蟲、食等久積而成的有形之痞結癥塊[58]。具體結合臨床實際，將其方演繹出如清胰湯Ⅰ號（南開方）、清胰湯Ⅰ號（遵義方）、益活清胰湯、清胰陷胸湯等類方。臨床中，腹部持續劇烈絞痛、大便難解、舌紅苔黃、脈弦數或洪數是急性胰腺炎“郁結火瘀證”臨床選方應用時的四大基本指征。

圖3 “郁結火瘀證”與“和下清消”法的臨床應用

4.1 清胰湯在急性胰腺炎中的臨床應用范圍

清胰湯在預防經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）后急性胰腺炎、治療輕癥、重癥急性胰腺炎中均有報道。預防性使用清胰湯灌腸或十二指腸大乳頭沖洗給藥，能抑制炎癥反應，并能降低術后血淀粉酶值，預防術后胰腺炎的發生[59-60]；在輕癥急性胰腺炎患者的治療中，清胰湯內服聯合中藥灌腸療法可以控制炎癥反應，緩解癥狀并提高療效[61]；在重癥急性胰腺炎中，有研究用Meta分析的方法對西醫常規治療基礎上聯合清胰湯對SAP的臨床療效進行評價，結果提示聯合清胰湯可明顯縮短住院時間、腹脹緩解時間，降低血清炎癥因子TNF-α及血清淀粉酶水平，降低胰周感染率、并發癥發生率和病死率[62]。對于重癥急性胰腺炎相關性肺炎患者，清胰湯緩解腸道黏膜屏障功能受損，改善血氣分析指標[63]。有Meta分析研究表明[64]，清胰湯的治療作用可能與其抗炎作用有關，清胰湯可降低患者促炎細胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1和IL-1β）和提高抗炎細胞因子（IL-10）的水平。

4.2 清胰湯在不同時期急性胰腺炎的臨床應用

根據急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）[54]指出，SAP分為三期，即初期、進展期以及恢復期。初期多氣機郁結，見證上具備少陽陽明合病的臨床特征，表現為寒熱往來、胸脅苦滿、腹脹腹痛并重，痞滿、拒按[65]，治宜和解與通下并用，以清胰湯為主，加行氣類中藥，如木香、枳實等；進展期中醫見證為熱腐成膿、火熱熾盛，臨床上可出現熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽，治宜在清胰湯的基礎上加減金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒之藥；恢復期胰腺及全身感染得到控制，邪去正虛，余熱不盡，氣陰虧虛，中醫則以建中補虛，調理肝脾，清熱利濕為主要治則，根據不同辯證，這一時期多用參苓白術散、八珍湯加減[58]，對于瘀留正傷可用膈下逐瘀湯加減。

綜上所述，在疾病治療過程中，中藥清胰湯應盡早及時介入，在疾病全程足量使用，以發揮其增強腸蠕動，清除腸內毒物，與西醫常規治療攜手，優勢互補，故在針對這一類問題的處理思路上，“早期、全程、足量、中西互補”原則能夠給予臨床醫生長遠的啟示。

4.3 方藥組成與組方釋義

經過多年發展，清胰湯及其類方眾多，在臨床或基礎研究過程中常有同名異方，混淆不清，為正本清源，以下重點介紹復方清胰湯[8]以及如今各地臨床中常用的清胰湯I號（南開方）[17]與清胰湯加味[66]。

4.3.1 復方清胰湯（1961年大連醫學院編著《新急腹癥學》）

大黃9 g、芒硝9 g（沖服）、黃連6 g、金銀花15 g、延胡索9 g、川楝子9 g、枳殼9 g。

功效：攻里通下，行氣止痛。

組方釋義：方中大黃為君藥，因大黃苦寒，意在通腑泄濁，清熱解毒，《神農本草經》曰其“通利水谷，調中化食，安和五臟”，《雷公炮制藥性解》有言：“性沉而不浮，用走而不守，奪土郁而無壅滯，定霍亂而致太平”，其滌蕩腸胃，則肝脾通暢，并能消積下血，推陳致新，平胃下氣，除腸間結熱，心腹脹滿，準確針對了急性胰腺炎以“不通”為核心的“郁結火瘀證”，故為君藥；芒硝、枳殼為臣藥，芒硝性咸寒，主五臟積聚，除邪氣，氣味俱降，陰也，葉天士《本草經解》：“芒硝入三焦，苦寒下泄，水谷之道路通，而脹者平矣”，《黃帝內經》言：“熱淫于內，治以咸寒”，硝、黃配合，相須為用；枳殼氣味俱降，陰也，李中梓謂其“通大腸必結”，故芒硝、枳殼寬腸理氣助大黃下泄有形實邪，則閉者自通，陰和于陽則寒熱自止，兩藥泄下熱結之功益峻。黃連、金銀花為佐助藥，黃連苦寒，寒以清火，苦以泄熱，主熱氣、腹痛，治熱痞之嘔吐，清中焦之火熱，金銀花清熱解毒，兩藥合用配合君臣意“揚湯止沸，釜底抽薪”并舉；延胡索、川楝子為既為佐藥，川楝子行氣止痛，兼疏泄肝熱，與延胡索配伍增強止痛作用，延胡索行氣活血，為陰中之陽，能行上下四經，平衡全方陰陽，使氣機升降有序，故延胡索也為使藥，引藥直達“不通”之所。

配伍意義：本方藥簡力專，攻下以通利積滯之功，陰陽平衡，升降有序，主要針對急性胰腺炎“郁結火瘀證”火熱腑實偏盛者。

4.3.2 清胰湯I號（南開方）

柴胡15 g，大黃15 g，黃芩9 g，胡連9 g，白芍15 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝9 g（沖服）。

功效：和解退熱，通里攻下。

組方釋義：此方依據大柴胡湯化裁而成，用于少陽陽明合病，和解與泄下并用。柴胡、大黃共為君藥，柴胡和解退熱，李中梓謂其：“凡胸腹胃腸之病因熱所致者，得柴胡引清去濁而病謝矣。”其亦能升舉陽氣，提下元清氣上行，以瀉三焦火，使氣由左升，而積聚自下，開氣分之結，大黃以泄陽明熱結，行氣消痞，兩藥合用針對急性胰腺炎少陽陽明合病。芒硝為臣藥，苦寒下泄，則陳者下而新者可進也，助君藥祛實積則身自輕。黃芩、胡連、白芍、木香為佐藥，黃芩清熱瀉火解毒，使清肅之氣下行以助陽明之降力，黃元御言其“除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸”，柴胡、黃芩相配為伍，參而合用，一升一降，從而升不助熱，降不郁遏，相輔相成而共調陰陽樞機；胡連清熱燥濕；白芍斂津液而護營血，瀉邪熱以養脾陰，與柴胡合用，剛柔相濟以調中宮之壅滯，一散一收，一氣一血，柴胡辛散制白芍收斂，白芍酸收又制柴胡辛散，兩藥相互依賴促進，互制其短而展其長，從而共奏升陽斂陰，行氣升清。木香性溫，行氣止痛，和胃寬腸，《玉楸藥解》有云：“木香辛燥之性，破滯攻堅，是其所長”；延胡索既為佐藥又為使藥，活血行氣止痛，其稟辛散溫通之性，善除氣血凝滯所致諸痛。木香、延胡索兩藥合用，辛則走散，溫則暢行，主腹中攻撐作痛，引各藥直達病所，共奏行氣活血鎮痛之功。加減應用中，見三焦火盛者，則易胡連為梔子。

配伍意義：全方用藥清熱解毒不寒凝，利濕化濁不燥烈，顧此不失彼，升降、收散、寒溫、氣血兼顧，利其水谷二道，共俱通腑泄濁、清熱解毒、通利氣機之功。本方主要針對急性胰腺炎“郁結火瘀證”氣機郁結，里實熱盛俱重者。

4.3.3 清胰湯加味

茵陳20 g，梔子20 g，大黃20 g，芒硝20 g，木香15 g，柴胡5 g，延胡索15 g，白芍15 g，甘草6 g，當歸15 g，金銀花20 g，連翹20 g。

功效：清熱利膽，瀉下攻積。

組方釋義：此方依據茵陳蒿湯加減而來。大黃、茵陳、梔子三藥共為君，大黃通腑泄熱，茵陳清利濕熱，黃元御謂其“利水道而泄濕淫，消瘀熱而退黃疸”，梔子苦寒，其氣薄味厚，李中梓對此解釋：“惟其上行，最能清肺，肺氣清而化，則小便從此氣化而出”，即火毒之邪從小便導出，涼血解毒，三藥合用，大小既利，而黃自除矣；芒硝、金銀花、連翹為臣，芒硝助大黃推陳致新，金銀花、連翹瀉火解毒，助君藥清散濕熱。木香主一身氣疾，破滯攻堅，行氣調中止痛，運脾疏肝、利膽解痙，延胡索疏肝理氣、活血止痛，白芍走肝，主積聚腹痛，雖脾之病，然往往亢而承制，土及似木象也，治之以肝，正其本也；當歸活血止痛，清風潤木，緩里急而安腹痛；少佐柴胡意為通達膽腑，《本草經解》曰：“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中，凡有結氣，皆能散之也”，以上四藥共為佐藥。甘草為使，調和諸藥。

配伍意義：本方令瘀熱從大小便泄，腹滿自減，合引而竭之義，有通腑泄濁、疏肝利膽、清熱解毒、祛瘀生新之功，針對“郁結火瘀證”膽腑郁熱較重者。

5 觀察指征及調養

患者排出積糞而后腹痛轉輕，熱勢減退，苔由厚退薄，由黃變白，舌象由絳漸轉為淡紅，脈象逐漸和緩，乃腑氣通暢的指征。若為手術過后，一般術后3天內排氣排便，皆為順，再依據病情變化調整為健脾益氣、養陰生津等治療辦法。需注意重癥急性胰腺炎患者由于臥床時間長，具有發生深靜脈血栓形成進而導致肺栓塞的風險，中藥治療后期應重視“消”法以祛瘀，適當活動雙下肢；患者病后正氣衰憊，熱傷津液，實邪祛盡方可使用運用益氣生津的藥物。

6 結語與展望

本文探究了清胰湯正本清源這一半個多世紀的問題，從中西醫結合角度認識急性胰腺炎到確立“和下清消”法，并創制清胰湯過程的源流梳理可知，急性胰腺炎因感受六淫之邪，導致臟腑氣機不利，升清降濁功能失常而發病，繼而“郁結火瘀證”在急性胰腺炎發病后出現，相關癥狀持續的久暫強弱則與病勢順逆密切相關，是急性胰腺炎核心病機的關鍵。基于“和下清消”法運用清胰湯準確針對了病機的關鍵，推敲清胰湯組成各藥的君臣佐使，不僅反映全方“主次有序”，組方嚴謹，用藥精當，更有利于臨床實踐中根據患者病情，及時采取相應對策調整方藥使其變化周詳，從而提高療效。在繼承中發展，在發展中創新。清胰湯是因為時代的需求而產生，也是隨著時代的發展而不斷發展的。探究明確不同時期創制的清胰湯來源于不同的中醫經典方劑，對今后在清胰湯臨床上的使用以及其類方選擇等方面的相關研究提供了依據，也為臨床中辨證施治提供了更堅實的中醫理論基礎。

“古方破重癥”。如今，在“六腑以通為用，不通則痛”，“肺與大腸相表里”，“抓法求理，以法為突破口”等中醫和中西醫結合理論的指導下，清胰湯經過多年臨床實踐的檢驗，而在臨床上得到廣泛應用，由其所演變而來的系列方劑也多達幾十種，顯示出其在急性胰腺炎及相關腹部疾病中良好的臨床療效，對其所進行的臨床觀察和實驗研究也使其療愈機理在保護腸道屏障、調整腸道菌群、防止細菌移位，有效控制全身炎癥反應、調控炎癥和細胞凋亡、自噬、極化、應激等信號通路，防止微血管內皮細胞、肺泡上皮細胞及其他組織實質細胞等損傷、保護重要臟器功能、防治MODS或MOF方面，發揮多層次、多環節、多靶點的綜合效應[67]；隨著分子生物學技術、多組學技術、生物信息學等的發展和進步，清胰湯有效性的客觀物質基礎將會得到進一步的挖掘和明確，清胰湯將會以其簡、便、驗、廉的特色和優勢在急性胰腺炎及相關疾病的預防、醫療和保健中顯示出其強大的生命力，進而發揮出更大的作用。