公立醫院對雙路徑醫?；鸨O管模式的實踐與思考
——以寧波市某三甲醫院為例

史佳璐 葛惠雄

（寧波市第一醫院 寧波 315000）

1 背景

2018 年9 月，國家醫保局聯合衛健委、公安部、藥監局等部門開展打擊欺詐騙保專項行動，以定點醫藥機構和參保人員為主要對象，采取自查、復查和抽查等方式，重點檢查住院和門診服務、藥店購藥服務等。2020 年，國家醫保局、國家衛生健康委決定在全國開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作。2021 年2 月，國務院出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》，構建系統的醫保基金使用監督管理法律體系，加大對違法行為的懲處力度。通過對醫保基金監管體系和法規的不斷完善，理順醫療、醫保和患者三方之間長期信息不對稱的困境。

醫院醫保辦作為醫保局和醫院、醫院和參保人員之間溝通的紐帶，肩負著保障醫保基金合理使用和維護參保患者利益的職責。寧波市某三甲醫院積極探索優化醫院醫?；鸨O管體系的實踐路徑，通過醫院內外雙路徑醫?；鸨O管模式的實踐，為公立醫院的醫保精細化管理提供參考。

2 主要探索和實踐

2.1 內部路徑

2.1.1 以培促學，深入臨床進行針對性培訓。醫保改革雖然不斷深化，但部分臨床醫師難以從粗放式的醫保管理方式向精細化、規范化的合理控費觀念轉變。為加強臨床醫護人員對醫?；鹗褂帽O管政策的了解，醫院以院內醫保物價網格化培訓模式為依托，針對各個臨床?？频牟煌厣跃幗滩纳钊氩^進行專項指導。對于繁雜的收費項目內涵進行專科拆分，結合飛行檢查、日常扣費對應的違規行為，向醫護人員講解醫保基金管理規則及政府加強監管的必要性和合理性。根據醫保拒付結果分科室編制分析報表，對典型違規病例進行點評，并結合學科特點分析原因，引導臨床醫護人員主動思考規范診療行為的方法，實現由被動接受監管向自主管理轉變。

2.1.2 以檢促建，以行政MDT模式強化監管機制。隨著智能審核的全覆蓋，以及國家醫保局飛行檢查的常態化，醫療行為違規情況被查率和醫?；鹁芨堵食噬仙厔?，單靠醫保辦工作人員的管理難以滿足醫?；鸨O管需求。因此醫院建立了由醫保辦牽頭，醫務科、護理部等部門協同管理的行政MDT 模式，以期健全院內醫?；鸨O管體系。

對藥品使用的監管，由醫保辦、藥學部聯合對處方進行點評。設置重點保障藥的院內黑白名單，由醫保辦提供材料，藥學部審批用藥名單。嚴格執行外配藥品管理，醫保辦每月對外配處方進行分析，將疑似誘導性開具外配處方的數據上報監察科進行監管，核定違規后由院紀委對開單醫生進行約談。

對診療行為的監管，以DRG病組院內管理為例，聯合醫保辦、醫務科、質管辦將RW 值和醫保DRG 運營指標進行整合，應用波士頓矩陣對各科室及各病組進行雙維度四象限的評估，確保院內優勢學科符合醫療質量和合理控費的雙重標準。

2.1.3 細化數據分析，建立醫?；鸨O管標準化流程。在醫保經辦機構全方位監管督導下，醫院醫?；鹗褂霉芾碇贫扔扇采w向精細化發展。醫保端返回的大數據為醫院醫?；鸨O管的標準化和精細化提供了依據。

例如，醫保DRG 支付傾向于引導醫院采取“同病同操作同價”的診療路徑，實行同一病組按點數打包付費的模式?；诖酥Ц兑巹t，醫院利用信息技術平臺將醫保端返回的分組數據，拆分至科室、醫療組甚至個人，以“同病同操作同價”為基礎對臨床診療規范、合理用藥等行為進行標準化評估、分析、制表，管理部門可以快速定位過度檢查、過度醫療的行為，解決了專業醫療知識壁壘的困境，提高了醫?；鸸芾硇?。通過對客觀數據的比較分析，臨床部門能夠發現管理中的漏洞，看到本科室與同類型科室在合理規范診療和服務效率上的差距，促使臨床醫護人員進行基金監管層面的學科間交流和自我提高。

2.2 外部路徑

醫療保險市場涉及醫療、醫保和患者三方，尋求三方的利益共贏，成為了醫院應對醫?；鸨O管高壓態勢的新探索。

2.2.1 搭建患方溝通橋梁，增強參保患者基金監管配合度。醫?；鹱鳛閼獙⒈Ｈ藛T疾病風險的物質支撐，可減輕參?；颊咭蚣膊《斐傻慕洕摀?。在基金使用過程中，主觀上，部分患者因為待遇的盲目攀比或者對基金歸屬權的錯誤認知，存在違規使用個人賬戶甚至蓄意套取醫?；鸬男袨?。客觀上，臨床醫生問診時存在醫保政策宣傳不及時、不到位等情況，也容易引起醫患矛盾。

為解決此類問題，醫院在門診開設了多期包括參保待遇政策講解、醫療費用報銷解析以及預防醫?；鹪p騙等多項內容的醫保政策小課堂，向參保人講解易混淆的醫保概念。同時建立微信公眾號向社會大眾宣傳醫?；鸨O管重要性，引導參?；颊咧鲃幼袷蒯t?；鸨O管規則，建立人人參與醫?；鸨O管的社會監督機制。

2.2.2 與保方建立溝通機制，明確政策界定。目前不論是省版還是國家版的醫療服務價格手冊，都存在醫療服務項目設定的滯后性，對服務項目內涵的理解、除外內容的界定都具有一定模糊性。在眾多藥品和醫用耗材品類使用中，因為醫保和醫院間對收費限用條件理解有偏差，而造成的醫保拒付情況時有發生。

為解決此類醫保拒付問題，第一，醫院積極協助醫保部門進行各項試點工作，主動參與智能審核規則、醫保支付方式改革等工作的測試任務，并在測試、調研階段邀請臨床醫師共同參與，并向醫保部門提出合理建議，盡可能在政策制定的前期與醫保部門達成共識，保證政策落地的及時性和準確性。第二，配合當地醫保局建立醫保專家庫，提供臨床、醫保、物價、病案等各個領域的專家，對于界定模糊的診療行為、重復出入院或者新技術項目提供相對合理公平的結論。第三，由醫院醫保辦匯總明確日常審核、自查自糾、飛行檢查過程中的醫保監管規則，為醫院的日常監管和績效考核提供依據，促進醫院形成由被動整改轉變為主動與醫保管理部門溝通完善的良性機制。

3 成效

隨著醫保基金監管體系的建成，醫院醫?；鸨O管效率不斷提高，醫保拒付金額減少。醫?；鸨O管的專業性和精細化管理水平不斷提高，過度使用醫保基金、醫保政策解釋不到位的投訴案件數量顯著下降。

相較于2020 年，2021 年醫院醫保拒付金額下降11.73%，拒付率下降0.25%，病案互查、飛行檢查中產生的扣罰金額下降96.01%，醫保相關投訴案件數量占醫院總投訴（信訪）件比例下降0.49%。

4 存在問題

4.1 監管方式仍以事后監管為主，事前事中的監管力度有待加強

盡管監管力度和涉及范圍逐漸加大，目前醫院醫?；鸨O管方式仍以醫保部門事后的反饋和醫保結算完后全數據的統計分析為主，事前、事中的監管仍以人工抽查審核為主。此種模式容易造成的后果包括：一是事后認定或者數據分析存在時間差，臨床醫師無法第一時間建立對于違規行為的敏感性。二是事后監測到的違規行為往往牽涉多個診療行為過程，溯源難度大，責任歸屬難以界定，整改效率低。

4.2 因基金監管規則造成推諉病人的情況時有發生

由于智能化監管力度加強，醫保經辦機構對于診療行為有疑點的患者，其人工申訴材料需求逐漸加大，如部分重點保障藥的使用需要提供患者基因報告、DRG 支付過程中對于重復出入院等異常診療行為需要逐個提供說明。部分醫生為避免人工申訴工作，將部分醫保限用條件嚴苛的門診患者，或者病情復雜、久治不愈的老年患者推諉至其他醫院。

4.3 未建立醫?；鸨O管考核體系，醫師整改執行動力不足

醫院現存的績效考核方式仍與業務收入掛鉤，醫保基金的院端結余很少落實到臨床績效分配中。臨床醫生會傾向于在不違背醫療原則和基金監管原則的前提下，優先選擇有利于自身績效考核的診療方案，對于醫?；鸷侠硎褂玫闹鲃有圆蛔?，造成對常規性組套收費的清理、醫學檢查結果互認等節約醫?；鸬男袨閳绦新什桓摺?/p>

4.4 閉環管理缺失，存在住院費用向門診轉移的風險

寧波市目前的門診醫保管理仍以總額控制的方式為主，對于醫?；鸪г虻呢熑握J定難度較大，精細化管理難以實現閉環。存在為規避住院DRG 費用監控以及縮小住院成本和床日的需求，將部分檢查檢驗費用轉移至門診的風險。此類風險既會造成醫保基金的流失，也加大了有住院指征患者的診療風險，增加醫患糾紛發生概率。

5 對策與建議

5.1 加強智能監管信息化建設，由事后監管向事中、事前完善

為了全方位構建事前提醒、事中監督、事后審核的基金監管模式，醫院可借助智能化軟件和大數據分析工具提高監管效率和管理質量。一是將違規率較高、指向性明確的部分醫保和物價政策規則嵌入醫生工作站，以彈窗提醒的方式進行推送，對有提醒仍產生違規的條目進行后臺標記并梳理。二是根據醫保日常審核規則，對飛行檢查落實的違規項目進行歸納匯總，構建醫院醫保基金監管審核系統，依托大數據監測實現對全院診療行為的實時監管，對情節嚴重的違規行為進行攔截并提供修改路徑，實時生成疑點數據報表推送至管理部門。三是對于還未上傳至醫保的結算單據進行再審核，審核范圍覆蓋所有計費項目，梳理組套收費中的不規范的檢驗檢查，實現事前、事中、事后的全路徑監管閉環。

5.2 建立健全醫院醫保投訴管理制度

將醫患辦、投訴溝通中心、門辦納入醫保管理的行政MDT 體系，建立醫保投訴專項管理制度。一是定期聯合醫患辦在院內投訴、信訪件中整理出醫保相關案例進行分析，將疑問較多的政策難點進行統一梳理上報醫保部門，完善醫院醫保基金監管制度，將因醫生主觀推諉影響患者參保待遇的投訴情況及時與醫務科報備納入醫德醫風管理。二是加強對投訴溝通中心、門診綜合服務中心等窗口工作人員的醫保知識培訓，將對患者的醫保政策講解工作前移至窗口服務人員，以減輕醫生看診期間的醫保政策宣講壓力，優化醫療服務流程，也能在投訴初期及時對參?；颊哌M行政策解析，避免糾紛擴大。

5.3 將醫?；鸨O管融入績效考核，激勵臨床醫師自主管理

搭建醫保與醫務雙維度績效考核模式，通過統計、分析體系以及數據報表反饋機制，推動臨床醫師進行自主管理。一是針對基金控制、費用結構的考核，將次均藥費考核、次均耗材費考核等指標納入績效考核。二是針對違規診療行為逐步由培訓、提醒的方式向考核、扣罰手段轉變，對涉及違規診療操作的醫師免去績效加成，倒逼臨床醫師對自身行為予以規范和修正。三是推進醫保DRG 支付管理考評機制，結合醫療質量考評，以“同病同操作同價”為基礎建立橫向比較考核體系，輔以分解住院、15 日返住等剛性指標監督，使醫保與醫療考核雙促進、共融合，從而降低均次費用，減少基金支出，降低患者負擔，提升基金使用績效。

5.4 配合醫保局推進門診APG支付方式，形成門診住院閉環管理

2020 年，金華市成為浙江省級APG 試點城市，對APG 點數法付費改革進行試點，浙江省醫保局計劃于2023 年1 月1 日起正式實施門診付費辦法。醫院作為付費政策執行者，一方面，可以參照金華模式預先對院內歷史數據按照手術操作APG、輔助APG 以及內科APG 等分類進行梳理，并配合醫保局進行數據測算，初步厘清支付規則的邏輯。另一方面，建立起門診病案的質量管理機制，在測算階段優化數據質量，并積極與臨床醫師溝通，吸納臨床意見，提高政策落地后臨床醫師的接受度。探索將DRG 支付管理方法應用于門診點數支付管理，建立起門診和住院的全流程閉環管理機制，實現基金監管的良性循環。