便攜掌上超聲在方艙醫院輔助診療的應用初探

高 博，劉近近，賀京軍

2020-02世界衛生組織將2019-nCoV引發的感染性疾病命名為2019冠狀病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1-2]，簡稱“新冠肺炎”。這是人類已知的第7種可以感染人且傳播速度快、非常容易造成人傳人的急性呼吸道傳染病，目前已形成世界范圍大流行的重大衛生事件[15]。回溯2020年最初武漢出現的病例，大量輕癥患者居家隔離，易傳染家人；確診或疑似患者在社區和醫院門診之間游動，會成為疫情擴散的主要源頭；在醫院床位緊缺的情況下，患者若得不到有效收治會陷入困境甚至導致生命危險。為快速切斷傳染鏈、有效控制大規模疫情傳播，結合已發病例中輕癥患者多且傳統醫院收治能力有限的情況，中央赴湖北指導組在組織有關專家進行充分論證后，創造性地提出建設一批應急類方艙醫院，緊急投入疫情防控工作中。方艙醫院收治患者均為輕癥患者，艙內能很快進行血液、影像CT、核酸等方面檢測，確診的輕癥患者得到了及時全面有效的隔離治療，實現了對傳染源的規范化科學化管理、很好地切斷病毒的傳播途徑，對本次疫情防控工作發揮了相當關鍵的作用[3-4]。在此次抗擊新型冠狀病毒肺炎阻擊戰中，在國家的統一部署和調度下，筆者所在的國家緊急醫學救援隊（廣東）全程參與了武漢方艙醫院及江漢經濟開發區方艙醫院新冠肺炎確診患者救治工作，運用救援隊自備便攜掌上超聲機對患者進行快速檢查，取得良好效果。

1 便攜掌上超聲簡述

1.1特點和優勢便攜掌上超聲機是近年來在醫療領域發明的一種手持式新型醫用超聲檢測儀，以電池為能源，不自帶屏幕，使用時直接連接智能平板顯示器。同時依托智能平板的應用程序，可將復雜的操作按鍵變為觸屏中簡捷的點擊，減少新用戶的使用難度。該儀器具有體積小、重量輕、成本低、可聯網、可加載輔助智能診斷程序，探測畫面實時反饋至平板電腦屏幕上的鮮明特點。另外借助強大的智能5G設備，面對疑難雜癥時，可進行實時云醫療遠程指導和協助診斷。有研究表明[16]，將便攜掌上超聲機與常規彩超臺式機器進行比較時發現，“在評估腹水、腎積水、胸腔積液、檢測腹主動脈瘤以及用于婦產科患者時，兩種設備得出的診斷具有一致性”。與常規的超聲全面檢查相比，便攜掌上超聲具有明確導向，主要關注某一疾病或某種征象，通過確認容易辨識的一兩個特異性超聲征象，迅速明確診斷，如腹腔積液、妊娠囊、胎心停搏、心包積液等。其突出的臨床應用優勢在于戰場條件下，能夠快速、便捷為醫生判斷病種、分析病情，提供及時和準確性的圖像數據支撐，為下一步實施精準救治做好準備。

1.2主要應用場景（1）作為臨時基礎設施，可以同時配備多個便攜掌式超聲設備，只要受過專門訓練的人員就可以輕松使用。（2）在戰場中使用，配備給前線隊伍，由醫務人員隨身攜帶[13]。（3）用于突發應急情況，可提供給留在臨時據點的醫務人員攜帶使用[14]。（4）裝備在各種運輸車輛，供專業人員使用，發揮急救功能。（5）應用于野戰醫院，可配備多臺便攜掌式超聲，并可以和傳統超聲波檢測儀一同配合使用。（6）首次應用在方艙醫院，可以配備給緊急醫學救援隊。

2 便攜掌上超聲在疫情期間方艙醫院的應用

2.1作為緊急醫學救援隊影像檢查的重要設備國家緊急醫學救援隊（廣東）作為我國第二批正式通過世衛組織評估認證的國際應急醫療隊，具備很強的專業技術力量、先進的自我保障能力且富有應急救援經驗，具備急救、檢驗、X光、心電圖、便攜彩超、滅菌消毒以及自我保障功能。此次，廣東省緊急醫學救援隊作為廣東省第七批醫療救援隊伍，攜帶大量醫療物資全建制馳援湖北武漢。便攜掌上超聲也正是緊急醫學救援隊影像檢查中的重要手段之一[5]。

2.2很好替代傳統聽診設備疫情爆發初期，武漢市醫療資源嚴重緊缺，防控形勢相當嚴峻。方艙醫院作為一個應急醫療場所，主要針對新型冠狀病毒性肺炎患者[8]，配套的醫療檢查設備均針對新冠肺炎患者專科檢查而籌建，僅有移動CT和移動生化免疫室。這對醫生在缺乏全面深入檢查數據指標情況下，能否作出準確診療提出挑戰。此時，當患者出現病癥時，“視、觸、叩、聽”常規體格檢查就顯得尤為重要。但實踐中，鑒于新型冠狀病毒極具傳染性，醫生面對艙內確診患者都是身披層層防護，護目鏡、手套、面屏等，使得聽診和叩診均不能使用。同時，方艙醫院收治的新冠患者多合并細菌感染均需服用大量抗病毒藥物及抗菌藥物，如奧司他韋、阿比多爾、連花清瘟、莫西沙星、左氧氟沙星等，容易產生惡心、嘔吐、腹瀉等一系列胃腸道不良反應，個別嚴重者會出現腹痛癥狀。受隔離服等防護用品的影響，艙內醫務工作者不能進行聽診檢查僅只能做有限幅度的觸診檢查，對病癥的診斷及鑒別診斷捉襟見肘。便攜掌上超聲彌補傳統聽診設備難以發揮作用的不足，作為臨床醫生的“可視化助聽器”，可以開啟無創診斷模式，準確快速地確定病變位置、情況，精準找到病因，彌補了常規診斷的漏洞，降低了漏診、誤診的概率。

2.3較好輔助患者進行CT檢查此次新型冠狀病毒肺炎CT被列為首選檢查手段，入艙患者均需要進行CT檢查了解肺部病變情況[9]，若有肺部改變者還需短期多次復查進展與恢復情況，因CT并非腹痛等常見病的首選檢查，在出現其他病癥時，超聲檢查可作為方艙內首先篩查手段，其使用簡單、快速、無創、無輻射、準確、連續動態重復掃描，短時間內就能形成圖像，對運動器官進行及時的觀察，非常適合顯示和測量實質性器官結構。與此同時由于掌上超聲的便攜性，可以減少運送新冠肺炎患者做檢查的次數，以最大限度地減少新型冠狀病毒疾病傳播和患者的污染物傳播，顯著降低方艙醫院內醫務人員暴露的風險。但是便攜掌上超聲并不是取代CT作為新型冠狀病毒肺炎首選的診斷手段，而是優化和改進目前新冠肺炎患者的臨床工作流程和管理方法。因此建議將便攜掌上超聲與其他形式的診斷檢查結合起來加以利用。

2.4實際診斷成效明顯在本次援鄂方艙醫院救治工作中，筆者所在的國家緊急醫學救援隊（廣東）累計管理方艙床位471張，收治患者404人，治愈出艙107人；其中20人申請超聲檢查，其中上腹疼痛患者8例，左腰部疼痛患者4例，腕關節疼痛患者2例，腹部不適患者6例。超聲檢查結果提示：膽囊結石2例，膽汁淤積合并膽囊炎1例，左腎集合系統巨大結石合并腎積水1例，腕關節痛風性關節炎2例，其余超聲檢查陰性。2例膽囊結石患者既往體檢報告中也曾有報告結石病史，比以往檢查略有增大；左腎結石患者無以往檢查經歷，此次疼痛不劇烈，建議積極康復治療避免腎臟損傷加重；腕關節痛風患者結合尿酸檢查明確診斷并給予痛風藥物治療。

3 掌上超聲在方艙醫院診療中需要注意的事項

3.1在功能和效果上具有一定的局限性超聲本身有其尚未克服的缺點，受體內氣體和骨骼的阻礙，目前并不適用于消化道、骨骼等含氣器官的檢查。同時，與傳統超聲相比，便攜掌上超聲存在圖像質量及穿透性稍微遜色的不足之處。與CT成像相比,掌上超聲也具有較低的成像分辨率和有限的圖像優化能力。此外掌上超聲難以對新冠肺炎患者群體中的肥胖患者進行檢查，特別是重癥監護室中的重癥新冠肺炎患者。

3.2有著更加規范的消毒流程在此次新型冠狀肺炎的感控管理中，如何通過不斷改進及完善相關設備避免患者和醫務人員交叉感染，是實踐中的重要課題。方艙醫院在收治患者時要具有十分嚴格的感控意識。醫療用品、手表面及高頻接觸的物體表面是引起病毒交叉感染監控的重點，隔離及感控管理是傳染疾病防治工作的重中之重，尤其是在面對傳染性強的疾病時尤為明顯。因此，要在超聲設備使用前后進行全面有效消毒，確保醫護人員“零感染”[12]。消毒流程見圖1。

圖1 方艙醫院內便攜掌式超聲檢查消毒防護工作流程圖

3.3需要因地制宜改進保護方式雖然中國醫師協會超聲醫師分會、中華醫學會超聲醫學分會等行業學會及時對我國新型冠狀病毒肺炎疫情中超聲人員的保護和超聲設備的管理進行了指導。實踐中，由于方艙醫院診區的設計、防護用品的缺乏等諸多因素，導致學會的指導建議在實施過程中遇到了種種困難[8-10]。依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》指南[11]，新冠病毒對紫外線和熱源表現出很強烈的敏感性。使用乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸、氯仿等一類醫療常見藥品能有效殺滅病毒，但直接用上述溶劑噴消均會對超聲探頭及顯示器有一定的傷害，因為探頭表面和顯示器屏幕上一般都會有一層涂層保護膜，會對這層膜有一定的損害，并且有可能從按鍵周邊及連接縫隙進入機器內部。怎么利用有限的防護用品進行有效的防護，筆者研究發明了一種新型的便攜掌上超聲及顯示器預防病毒傳染的保護方式,通過自制隔離及保護膜嚴格的保護探頭及顯示器，適用于緊急醫療救助在方艙醫院隔離病區的使用,可以有效預防和隔斷儀器在方艙醫院內使用時可能產生的病毒傳播[6-7]。

4 結 論

在傳染病疫情爆發初期，無論是大型醫療單位還是小型社區保健院都會面臨感染患者在短時間內迅速暴增的可能，人口數量大，醫療救治場所有限，醫護人員及醫療設備不足，除原發感染性疾病外的其他疾病等得不到及時診斷治療。運用便攜掌上超聲輔助方艙醫院患者的診療，能很好地提升診斷符合率，降低臨床診斷時間，提高患者滿意度。同時，與大型固定式超聲儀器相比，其具有移動便捷可隨身攜帶、消毒保護簡單的顯著優勢，是方艙醫院診療工作中的一種應用價值較高的輔助檢查手段，在今后重大疫情的應急診療工作中可以作為重要檢查手段。但便攜掌上超聲應用也存在一些不足，例如相關操作人員操作不熟練；操作經驗不足，超聲診斷可能出現漏診、誤診等現象，還需要進行基本培訓，以熟練掌握新冠肺炎患者的影像學，提高診斷率，減少漏診和誤診發生率。