骨科手術患者尿管拔除時機評估體系的構建

衛轉，郭錦麗，李冰，王芳，卜彩紅

(1.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院護理部，山西 太原 030001)

骨科手術患者由于圍術期需臥床休息或保持固定體位、麻醉和手術時間長、術中出血量多等，術前常需留置導尿管。調查顯示[1-2]，尿管拔除不及時常引發一系列并發癥，如尿路感染、功能鍛煉不及時等，與目前普遍推廣的加速康復外科理念相悖。目前，國內外的操作技術規范多對留置尿管的步驟介紹比較詳細，但對拔除尿管卻沒有具體描述，各家醫院的執行標準各不相同，甚至同一醫院的不同科室間也不相同[3-4]。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[5]和《美國感染病學會國際臨床實踐指南》[6]提出，一般24 h應拔除導尿管，實現患者早期下床活動。然而，多項研究及臨床實踐表明，“24 h”并不適用于所有骨科手術患者，部分患者尿管拔除時間還可提前[7-8]。《美國感染病學會國際臨床實踐指南》[6]和《中華人民共和國導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[9]建議通過具體情況評估尿管留置的必要性，準確把握尿管拔除時機。但目前臨床工作中尿管拔除指標不清晰，缺乏科學標準和量化指標，國內外尚無合適的評估工具。鑒于此，本課題組在加速康復外科理念指導下，結合前期研究[10-11]，初步構建骨科手術患者尿管拔除時機評估體系，為臨床醫護人員提供客觀依據，現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 本課題組由8名成員組成，包括護理部主任1名，骨科醫生、護士各2名，泌尿科、麻醉科醫生各1名，碩士研究生1名。主要工作是查閱文獻資料、遴選專家、擬定評估表指標體系、負責發放德爾菲問卷，最終完成回收結果的統計分析。

1.2 形成咨詢問卷 本研究通過查閱國內外關于尿管拔除相關文獻資料、指南、書籍等，結合加速康復外科理念，探討影響尿管拔除時機的相關因素，并通過對6名專家的訪談結合骨科臨床實踐經驗，初步確立了包含一級指標3個、二級指標23個的評估表指標體系，在該指標體系基礎上，形成德爾菲專家函詢問卷。

兩輪德爾菲專家函詢問卷的結構基本一致，主要包含以下內容：(1)問卷說明，指本課題的研究背景及意義、填寫說明；(2)正文部分，是骨科手術患者尿管拔除時機評估體系各級指標。利用Likert 5級評分法對評估體系各項條目重要性進行賦值，很不重要(1分)、不重要(2分)、一般重要(3分)、重要(4分)、很重要(5分)。每個指標設有修改意見欄。(3)專家基本情況調查表，包括姓名、年齡、性別、學歷、職稱、職務、工作單位、工作領域、工作年限、聯絡方式等。(4)專家對問卷內容的熟悉程度和專家選擇指標的判斷依據。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5個等級，分別賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判斷依據分為實踐經驗、理論分析、國內外文獻、直覺4類。第二輪德爾菲專家函詢問卷除以上內容外，向專家簡要介紹了第一輪問卷的回饋結果。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 為保障德爾菲函詢結果的可靠性，兩輪德爾菲應該盡量選擇同樣的專家進行咨詢。專家人數以15～50人為宜[12]。本研究通過目的抽樣法，選取來自北京、上海、山西、陜西、安徽、河北、四川、湖南、廣東等14家三級甲等醫院的39名專家進行咨詢。專家納入標準：(1)最高學歷為本科及以上；(2)有8年及以上骨科/麻醉科/泌尿外科臨床或護理工作經驗；(3)技術職稱為中級及以上；(4)同意參加并愿意支持此項研究。

1.3.2 函詢問卷的發放與回收 本研究使用電子軟件制作問卷，通過電子郵件、微信或面對面發送問卷。為保障回收問卷的有效性，在發送問卷之前先聯系專家，說明研究目的及背景，在專家收到問卷后，向其說明填寫要求及回收時間。第一輪函詢問卷回收后，結合專家意見及文獻資料，經過課題組討論，對指標體系進行修改與完善，形成下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于一致。本研究最終完成兩輪德爾菲專家函詢。

1.3.3 指標篩選原則 評估體系各級指標由界值法進行篩選，滿分比、算術均數、變異系數的界值通過專家對各個指標的賦分結果計算得出[13]。專家對各個指標賦分結果的平均數與標準差的差值，作為滿分比和算數均數的界值，差值若小于指標界值，則刪除該指標；賦分結果的平均數與標準差的求和結果為變異系數的界值，若總和大于指標界值，則刪除該指標[14]。根據界值法，并結合最新文獻資料及函詢過程中專家提出的建議，刪除所有不滿足上述條件的指標；若滿足部分條件，指標是否保留應在課題小組充分討論其合理性及準確性后決定。

1.4 指標分級賦分 評估體系各級指標的分級賦分借鑒了現有文獻資料及相似量表，對于無現成標準的條目則結合專家建議及臨床經驗得出[15]。根據各項指標數值或狀態分別賦值1分、2分、4分。針對初步形成的骨科手術患者尿管拔除時機評估體系，召開專家會議討論評估體系結構框架及各項指標的合理性，形成最終評估體系。

1.5 確定指標權重 本研究將德爾菲咨詢結果與層次分析法相結合，確立評估體系各級指標權重。通過比較任意兩個指標重要性評分的均數得出Satty標度，建立判斷矩陣，計算各指標權重及組合權重，并進行邏輯一致性檢驗。

1.6 數據處理 研究數據由Excel 2016、IBM SPSS 21.0進行整理與分析。使用算術均數、標準差、變異系數和滿分比進行數據的統計描述；專家積極性用問卷回收率及提出意見專家人數表示；權威性由權威系數(Cr)表示；專家意見協調性用變異系數、專家意見協調系數(Kendall’s W系數)表示，專家意見協調性比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 咨詢專家情況

2.1.1 專家一般資料 兩輪德爾菲均有39名專家參加。專家年齡在40～49歲之間，多數專家年齡為(44.74±8.13)歲；臨床工作年限平均為(22.15±9.44)年，工作年限在20年以上的專家超過一半；骨科臨床醫學專家4名，骨科護理專家26名，麻醉科臨床醫學專家4名，泌尿外科臨床醫學專家4名，泌尿外科護理專家1名。專家一般資料見表1。

表1 函詢專家基本信息

2.1.2 專家積極性 本研究共進行兩輪德爾菲，問卷回收率分別為100%、97.44%，第一輪有16名(41.03%)專家提出建議共18條，第二輪有6名(15.38%)專家提出建議共6條。說明函詢專家參與本課題的積極性較高。

2.1.3 專家權威性 使用判斷依據系數(Ca)、熟悉程度系數(Cs)表示專家權威性[16]，專家權威系數Cr=(Ca+Cs)/2，權威系數介于0.45和0.95之間，越接近1越好[14]。本研究中兩輪德爾菲專家權威系數(Cr)分別為0.943、0.934，說明專家的權威性和可靠性較高(見表2)。

表2 專家權威系數

2.1.4 專家意見協調性 本研究使用變異系數(CV)、專家意見協調系數(Kendall’s W系數)表示專家意見協調性，變異系數(CV)與專家意見協調性成反比，值越小說明專家意見協調性越高[17]；Kendall’s W系數與專家意見協調性成正比，介于0～1之間，值越大專家意見協調性越高[18]。經計算，兩輪德爾菲中各指標重要性評分的變異系數(CV)分別在10.17%～29.54%、9.76%～26.85%之間，肯德爾協調系數分別為0.203、0.158，經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.001)，說明專家對全部指標評分結果較一致。

2.1.5 專家意見集中程度 專家意見集中程度用變異系數、滿分比、重要性均值表示。變異系數越小，滿分比及重要性均值越大，表示專家意見集中程度越高[19]。第一輪咨詢指標變異系數為10.17%～29.54%，滿分比為17.95%～79.49%，重要性均值為3.67～4.77；第二輪咨詢指標變異系數為9.76%～26.85%，滿分比為13.16%～73.68%，重要性均值為3.79～4.71。

2.2 指標篩選情況 本研究采用界值法，并結合臨床數據及專家意見對指標進行篩選，界值計算結果見表3。

表3 界值計算結果

第一輪德爾菲刪除二級指標5項，分別為“總入量(經口、靜脈)”、“營養狀況”、“膀胱功能鍛煉”、“病室環境”、“手術時長”；增加二級指標5項，分別為“留置尿管時間點(麻醉前/麻醉后)”、“適宜便器選擇”、“留置尿管相關健康宣教”、“患者尿管自我管理需求”、“術后心理狀態”；修改指標3項，分別將“泌尿系統疾病病史”改為“排尿障礙疾病病史”、將“患者留置尿管期間主訴”改為“患者留置尿管期間并發癥”、將“ADL評分”改為“如廁、控制小便能力評分”。第二輪專家咨詢刪除指標4項，分別為：“留置尿管時間點”、“性別”、“疾病部位”、“患者尿管自我管理需求”；更改指標2項，分別將“靜脈鎮痛泵”改為“鎮痛泵”，將“適宜便器選擇”改為“排便輔助工具準備”。經過兩輪專家函詢，最終形成了包含3項一級指標，19項二級指標的骨科手術患者尿管拔除評估表指標體系，見表4。

表4 德爾菲專家函詢結果

2.3 指標分級賦分結果 通過召開專家會議對指標分級賦分，最終形成骨科手術患者尿管拔除時機評估體系(見圖1)。

圖1 骨科手術患者尿管拔除評估表

2.4 各級指標權重系數及一致性檢驗結果 各級指標權重系數見表5，各級指標判斷矩陣一致性指標(CI)分別為0.041、0.034、0.031，隨機一致性比率(CR)值分別為0.033、0.031、0.022，均小于0.01，說明本研究各指標判斷矩陣符合邏輯，滿意一致性程度高。

表5 各級指標權重系數及一致性檢驗結果

3 討 論

3.1 構建骨科手術患者尿管拔除評估體系的重要性 骨科手術通常因為麻醉和手術時間長、術中出血量多，術前常需留置導尿管，以利于術中觀察病情。但因臨床上諸多因素，留置尿管所致并發癥較多，常見并發癥為尿路感染、拔管困難、尿道機械性損傷、膀胱痙攣或攣縮、拔尿管后尿潴留及排尿困難等[21]。預防導尿管相關并發癥最有效的措施就是限制導尿管的使用，盡早拔除留置導尿管[22]。目前，大多數醫護人員知曉要盡早拔除尿管，減少尿路感染等并發癥，但大部分護士主要憑經驗拔除或在醫生下達醫囑后拔除尿管，對拔除尿管指征及時機選擇存在困惑，以至于尿管拔除不及時，部分患者拔除尿管后出現尿潴留而重置尿管等[23]。《美國感染病學會國際臨床實踐指南》[6]和衛生部發布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[9]均建議：為了減少尿管留置時間，臨床工作中評估導尿管具有重要作用。截止目前，臨床尚未建立統一的評估工具。如何將骨科術后患者尿管拔除評估依據從經驗直覺上升至客觀量化指標，形成能被不同學歷水平、不同臨床經驗的醫護人員共同接受并使用的評分系統成為了臨床需要。本研究所構建的骨科手術患者尿管拔除評估體系將影響骨科術后患者尿管拔除時機的敏感指標客觀量化，為臨床骨科護理人員準確把握尿管拔除時機提供了客觀依據，有利于縮短尿管留置時間，降低導尿管相關并發癥，縮短患者住院時間，減輕醫護人員工作負擔。評估表的建立也初步彌補了臨床護理相關量表在該專業領域的空缺。

3.2 骨科手術患者尿管拔除評估體系的可靠性 德爾菲法是一種利用函詢形式進行的集體匿名思想交流過程，其大致流程是在對所要預測的問題征得專家的意見之后，進行整理、歸納、統計，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見[24]。德爾菲法是否能夠成功實施關鍵在于專家的選擇，咨詢專家的代表面要足夠廣泛[25]。本研究選取了39名具有豐富臨床經驗的骨科、泌尿科、麻醉科臨床醫療、護理專家，來自全國9個省14家三甲醫院，專家代表面廣泛，咨詢結果可靠。專家積極系數反映了德爾菲法質量控制情況，一般情況下咨詢問卷回收率達到70%就表示非常好，積極系數越高則研究結果的可靠性越高[26]。本研究兩輪專家函詢問卷回收率分別為100%、97.44%，說明專家對本課題參與積極性高。本研究兩輪專家函詢權威系數分別為0.943、0.934，均大于0.7，說明本研究專家權威程度高，結果具有可靠性。兩輪專家函詢協調系數分別為0.203、0.158，雖然協調系數不高，但兩輪協調系數顯著性檢驗P<0.001，具有統計學意義，說明專家意見在一定程度上可以接受。從專家代表性、積極系數、權威程度及協調程度來看，本研究建立的骨科手術患者尿管拔除評估體系有較高的可靠性。

3.3 骨科手術患者尿管拔除評估表指標權重計算的科學性 本研究結合德爾菲法和層次分析法對數據進行統計處理，確定了評估體系中各指標的相對權重，使專家函詢結果更具科學性，為評估體系量化分級提供了科學依據。權重結果顯示，一級指標“患者術后情況”權重系數最高，為0.540，說明患者術后情況變化是評估尿管是否拔除的重要依據，這一結果與臨床實際情況相符合，應作為評估的核心內容。其次是“患者一般情況”，尿管拔除前應充分考慮患者住院期間的基本身體狀況，如年齡大的患者膀胱功能較差，膀胱逼尿肌及括約肌功能降低，留置導尿改變了正常的排尿方式，過早拔除尿管可能發生排尿困難或尿潴留；自理能力越差的患者，尿管留置時間越長[27]。“患者手術經過”權重系數最低，但并不代表其不重要，手術經過影響患者術后康復情況，對評估體系的總體均衡起著關鍵作用，不容忽視。二級指標中“患者留置尿管期間并發癥”權重最高，這與我國衛生部頒發的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》、美國《感染病學會國際臨床實踐指南》中推薦意見“在出現尿路感染、尿管阻塞或脫出、導尿系統無菌性或密閉性被破壞等并發癥時應拔除尿管”相吻合。“疼痛評分”、“排尿障礙疾病史”、“麻醉恢復情況”權重相對較高，提示臨床醫護人員應注重患者留置尿管期間的主觀感受，合理評估患者既往史，尤其是老年男性患者，應重點詢問其是否患有前列腺疾病。

本研究結合德爾菲法及層次分析法，初步構建了包含3項一級指標，19項二級指標的骨科手術患者尿管拔除評估體系，并確定了各級指標權重。函詢過程中專家積極性、權威程度、意見集中程度等指標均具有較強的說服力，函詢結果可靠，評估表指標體系基本符合臨床工作實際。

但評估體系尚處于初步探索階段，由于研究時間、研究者知識和臨床經驗等條件限制，對某些臨床問題的討論和分析尚處于較淺層次，部分指標內涵較抽象。在今后研究中，可將評估體系運用于骨科臨床進行實證性研究，檢驗指標的實用性和可操作性，進一步細化并完善指標內容。