肌腱線聯(lián)合骨隧道在腱性錘狀指伸肌腱止點重建術中的應用

謝飛，黨幼婷，王強，段虹昊，周運平，魏登科，歐學海

(1.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院手外中心一病區(qū)，陜西 西安 710054；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院兒童骨病醫(yī)院，陜西 西安 710054)

錘狀指是指Ⅰ區(qū)指伸肌腱止點撕脫、斷裂或末節(jié)指骨基底撕脫骨折引起的遠指間關節(jié)伸直受限、屈曲畸形，是手外科的常見疾病。多發(fā)生于手指伸直位時末節(jié)瞬間受到強大的沖擊力，伸指裝置連續(xù)性中斷導致遠指間關節(jié)伸直活動受限，根據有無撕脫骨折分成骨性錘狀指和腱性錘狀指兩類，伴或不伴鵝頸指畸形[1-3]；若沒有良好處理，會造成遠指間關節(jié)疼痛、活動受限，影響美觀，干擾患者的日常生活及工作。臨床上針對腱性錘狀指有多種手術治療方法，如抽出鋼絲法、錨釘修復法、肌腱移植縫合法等[4-6]。骨錨釘治療費用較貴，肌腱移植創(chuàng)傷相對較大，而鋼絲易發(fā)生針道感染、皮膚壓瘡，鋼絲抽出時易切割肌腱及周圍皮膚軟組織造成二次損傷[7]。選擇自2018年8月至2020年9月西安交通大學附屬紅會醫(yī)院手外中心分別采用肌腱線替代鋼絲抽出聯(lián)合骨隧道縫合行伸肌腱止點重建手術和保守方式治療的34例腱性錘狀指患者，比較預后和并發(fā)癥等，研究肌腱線替代鋼絲行止點重建的有效性及可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者34例，均為單指、閉合性損傷，其中17例行手術治療(手術組)，17例行支具固定保守治療(保守組)。手術組男10例，女7例；年齡14～50歲，平均(35.3±6.14)歲；示指2例，中指2例，環(huán)指5例，小指8例；致傷原因：摔傷8例，籃球碰撞傷5例，扭傷3例，騎自行車被撞傷1例；新鮮損傷15例，陳舊性損傷2例；受傷至住院手術時間為1～30 d；術中探查均為止點處斷裂、撕脫，無骨折，采用肌腱線替代鋼絲抽出聯(lián)合骨隧道縫合行止點重建術。保守組男9例，女8例；年齡21～48歲，平均(36.7±7.46)歲；示指2例，中指1例，環(huán)指8例，小指6例；致傷原因：摔傷7例，籃球碰撞傷4例，扭傷6例；新鮮損傷16例，陳舊性損傷1例；受傷距佩戴支具開始治療時間為4 h～15 d。34例患者傷后均無法主動伸直遠指間關節(jié)，可被動活動，典型癥狀為錘狀指畸形，無鵝頸指畸形。術前X線片均未見末節(jié)指骨基底背側撕脫骨片或骨折征象。

1.2 手術方法

1.2.1 手術組 采用指根神經阻滯麻醉，患指根部上止血帶。術中取遠指間關節(jié)背側“S”形切口，暴露見指伸肌腱止點處斷裂、撕脫，無骨折，清理斷端纖維組織，使用0.8 mm克氏針于末節(jié)指骨基底伸肌腱止點附著處鉆孔，小心打出三處骨隧道，使用4-0可吸收線[8]將伸肌腱近斷端縫合于此，術中適當被動活動見止點縫合牢靠、穩(wěn)定。維持遠指間關節(jié)背伸中立位[9]，使用1枚1.0 mm克氏針固定；再以1-0肌腱線Kleinert縫合法縫合伸肌腱斷端近側，以7號針頭(5 mL注射器用)分別將1-0肌腱線兩端沿末節(jié)指骨基底兩側引出，至兩側甲皺襞水平于指端時拉緊，將5 mL注射器內橡膠活塞修剪后作為橡膠墊固定于指端(見圖1)。

a 遠指間關節(jié)背側做“S”形切口，顯露伸肌腱止點斷裂 b 克氏針于末節(jié)指骨基底打出三個骨隧道

術后當天石膏托固定，3～5 d腫脹消退后，近指間及遠指間關節(jié)配合支具伸直位固定[10]，掌指關節(jié)可少量活動。術后2周拆線，術后6周拆除橡膠墊、拔除克氏針，指導患者進行遠指間關節(jié)主動及被動屈伸功能鍛煉，觀察療效。

1.2.2 保守組 支具材料為聚乙烯材料，似“U”形柱狀，保護手指并使遠指間關節(jié)過伸5°～10°固定。根據手指大小塑形，指背側保持開放。固定后1周來門診復查，根據松動情況調整支具。持續(xù)佩戴支具8周，首次復查后每2周復查1次，觀察手指末梢血運、皮膚有無壓瘡。固定8周后開始逐漸加強主、被動功能鍛煉。

1.3 評價方法 使用量角器測量遠指間關節(jié)伸直丟失角度和主動屈曲角度；觀察記錄患者治療后并發(fā)癥，包括傷口感染、皮膚壞死、指甲畸形、線結外露、骨針脫落等；按Crawford評定標準[11]進行療效評價；采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估活動時患指疼痛度。測量、評估和記錄均由同一名醫(yī)生完成。

2 結 果

手術組隨訪時間6～24個月，平均(10.5±1.36)個月；術后無傷口感染、皮膚壞死、線結外露、內固定斷裂、甲板畸形等并發(fā)癥，均Ⅰ期愈合；有1例遠指間關節(jié)屈曲活動受限，經過加強康復鍛煉后好轉。保守組隨訪時間7～14個月，平均(11.5±1.58)個月；治療后無皮膚壓瘡、手指血運異常等并發(fā)癥；有2例遠指間關節(jié)伸直活動明顯受限，經手術治療后活動度改善。

根據Crawford錘狀指療效評價標準評定，手術組優(yōu)9例，良6例，可2例，優(yōu)良率88.23%；保守組優(yōu)7例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率76.47%；兩組優(yōu)良率使用Fisher確切概率法比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。A組VAS(2.13±0.48)分，B組VAS(2.09±0.44)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床效果及優(yōu)良率比較

典型病例為一25歲男性患者，“打籃球碰撞傷及右手環(huán)指，傷后腫脹、疼痛及活動受限4 d”入院。入院后結合患者病史、查體及術前X線片診斷為右手環(huán)指腱性錘狀指。在指根神經阻滯下行伸肌腱止點重建修復，使用4-0可吸收線將肌腱斷端縫合于末節(jié)指骨基底骨隧道，并使用1-0肌腱線于指端雙側抽出，克氏針固定遠指間關節(jié)，指端橡膠墊固定，術后3 d將石膏更換為短支具。術后療效評價為優(yōu)。手術前后影像學資料見圖2～7。

圖2 術前大體照可見錘狀指畸形 圖3 術前X線片示右環(huán)指末節(jié)基底未骨折 圖4 術中照示伸肌腱止點撕脫斷裂 圖5 術中照示伸肌腱止點修復后克氏針固定

圖6 術后2 d X線片示克氏針位置良好 圖7 術后12個月大體照示右環(huán)指遠指間關節(jié)屈伸活動良好

3 討 論

錘狀指治療目的在于恢復遠指間關節(jié)主動伸直功能。這一目標的實現首先要恢復指伸肌腱的連續(xù)性及長度，然后要達到腱骨間愈合。遠指間關節(jié)的位置對腱長度比較敏感，伸肌腱于遠指間關節(jié)或中節(jié)指骨處每延長1.0 mm，可導致伸直活動丟失25°，如果延長0.5 mm，伸直受限則為10°[12]。保守治療腱性錘狀指常用的有石膏、夾板[13]、支具(包括3D打印支具[14])固定等方法。但伸肌腱撕脫、斷裂后常有不同程度的回縮現象，肌腱遠端與末節(jié)指骨基底并未達到緊密結合，保守治療無法完全實現腱-骨愈合。薛云皓等[15]報道支具固定治療錘狀指，有效率僅56.4%。腱性錘狀指的手術治療包括直接縫合、鋼絲抽出紐扣固定法、微型骨錨釘固定等方法[16-18]，單孔鉤狀鋼板也有報告[19]，臨床療效不一。本研究兩組患者治療后均有一定程度的屈曲活動受限，保守組部分病例伸直活動明顯受限；屈曲受限可能與術后未堅持康復鍛煉、遠指間關節(jié)固定時間較長有關，導致關節(jié)僵硬；伸直受限可能與拆除外固定后過度屈伸鍛煉，使瘢痕組織撕裂或延長而致指伸肌腱延長、松弛有關，功能恢復不理想。

目前，伸肌腱止點重建的常規(guī)手術方法是使用鋼絲牽引終腱至遠端，于止點處固定。但是鋼絲存在金屬疲勞，易發(fā)生斷裂[20]；鋼絲存在感染風險，且鋼絲張力過大，牽拉紐扣長期壓迫指腹，可能會出現指腹皮膚壓瘡[21]；另外鋼絲較硬、較細，容易對肌腱或周圍軟組織造成切割損傷，破壞血供，引起肌腱松弛或再次斷裂[22-23]。臨床上應用肌腱線縫合肌腱、固定骨折塊具有一定療效[24]，且避免了上述問題。本研究手術組病例采用肌腱線替代鋼絲聯(lián)合骨隧道行腱性錘狀指止點重建手術，結合了微型骨錨釘和抽出鋼絲法兩種方法的優(yōu)點。肌腱線較鋼絲彈性更大，使用注射器活塞橡膠墊質地較軟，緊貼甲板提供指端支撐，減少了軟組織切割、皮膚壓瘡并發(fā)癥。于末節(jié)指骨基底建立骨隧道使用可吸收線縫合，能夠使肌腱斷端緊貼骨質，類似于骨錨釘尾線固定；而且不容易產生線結反應，不遺留線結瘢痕，術中松解伸肌腱近端，有利于與骨隧道有效縫合，并且不需過多剝離遠端皮下組織，減少甲基質損傷風險，與骨錨釘相比減少了手術費用。術后輔助支具固定，6周拔除克氏針，同時去除指端橡膠墊時輕輕牽拉剪斷留置肌腱線。手術治療后的疼痛度稍高，可能與切口疼痛、瘢痕攣縮有關，但固定時間較短，有利于早期鍛煉，早日回歸生活和工作。

綜上所述，使用肌腱線抽出指端橡膠墊固定聯(lián)合骨隧道縫合行伸肌腱止點重建，臨床效果較滿意，是一種有效可靠的手術方法，為腱性錘狀指的治療提供了新思路。此方法是否存在其他不足及缺陷，仍需要進一步臨床論證。