切開復(fù)位治療兒童難復(fù)性Bado Ⅰ型孟氏骨折

秦志明，希倫，王鵬

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

對于新鮮的兒童孟氏骨折，雖然以保守治療為主，但復(fù)位失敗率、骨折再移位或者關(guān)節(jié)再脫位率可高達(dá)20%[1]。在基層醫(yī)院往往多采用手法復(fù)位、石膏外固定治療，難以一次手法復(fù)位成功，反復(fù)多次的復(fù)位不僅會破壞骨折端血運(yùn)，而且可能會損傷骨骺[2-3]。同時，石膏外固定難以獲得穩(wěn)定的骨折復(fù)位要求，往往會出現(xiàn)骨折再移位或關(guān)節(jié)再脫位，演變?yōu)殛惻f性骨折、脫位[3-5]，且外固定時間較長，不便于早期活動，可能會誘發(fā)前臂旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，甚至遺留肢體畸形[6]。因此，對于多次手法復(fù)位失敗的患者，建議盡早手術(shù)干預(yù)，但具體的術(shù)式尚無統(tǒng)一定論。因此，本文對多次手法不能復(fù)位或者手法復(fù)位后再次脫位的Bado Ⅰ型兒童孟氏骨折，采用橈骨頭切開復(fù)位結(jié)合尺骨閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肱橈關(guān)節(jié)在3次或3次以上的手法不能復(fù)位或者手法復(fù)位后再次脫位的Bado分型Ⅰ型孟氏骨折患者被定義為橈骨頭難復(fù)性Bado Ⅰ型孟氏骨折。2012年6月至2018年6月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科收治的18例難復(fù)性Bado Ⅰ型兒童孟氏骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均為閉合復(fù)位失敗后采用橈骨頭切開復(fù)位結(jié)合尺骨閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。其中男14例，女4例；左側(cè)5例，右側(cè)13例；年齡5～14歲，平均(9.2±2.4)歲；體重18.6～54.3 kg，平均(27.4±9.9)kg。受傷原因：摔倒傷12例，高處墜落傷5例，交通事故傷1例。所有患兒均為新鮮閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷。傷后于本院首診4例，其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診14例，受傷至手術(shù)時間為2～8 d，平均(3.8±1.8)d。所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 待麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，用鉛帽分別保護(hù)生殖器和甲狀腺，常規(guī)消毒鋪巾。取肘關(guān)節(jié)前方Henry入路，作一長5～6 cm弧形或“Z”字形切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離，顯露肱橈關(guān)節(jié)，探查橈骨頭脫出移位與關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶情況。對于環(huán)狀韌帶破裂者直視下復(fù)位橈骨頭，對于環(huán)狀韌帶部分撕裂致復(fù)位困難者則切開環(huán)狀韌帶復(fù)位，復(fù)位后修復(fù)環(huán)狀韌帶，同時修復(fù)關(guān)節(jié)囊；對于環(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)之間阻礙橈骨頭復(fù)位者，輕輕鉗夾環(huán)狀韌帶邊緣，牽引擠壓復(fù)位橈骨頭。然后閉合復(fù)位尺骨近端骨折，復(fù)位滿意后采用2枚克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定。術(shù)中攝正側(cè)位X線片明確肱橈關(guān)節(jié)和尺骨近端骨折復(fù)位滿意后沖洗、縫合、包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予長臂石膏托或支具固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂中立位3～4周，術(shù)后第1天開始行肩、腕、手功能鍛煉，3～4周后去除外固定后開始行肘關(guān)節(jié)屈伸以及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查X線片，達(dá)到骨折骨性愈合取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察并記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動度。采用Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]評價術(shù)后患肢功能。

2 結(jié) 果

本組18例患者均獲得隨訪，時間8～32個月，平均(11.9±6.4)個月。手術(shù)時間32.8～64.3 min，平均(49.2±10.2)min，術(shù)中出血量14.7～42.4 mL，平均(24.5±9.4)mL，X線透視次數(shù)2～14次，平均(4.3±3.1)次。所有患者尺骨骨折均達(dá)骨性愈合，骨折愈合時間4～16周，平均(8.2±3.4)周，在術(shù)后2～8個月內(nèi)均取出克氏針內(nèi)固定物。術(shù)后切口均一期愈合，隨訪期間均未發(fā)生感染、神經(jīng)誤損傷、骨骺損傷、尺骨骨折再移位、橈骨頭再脫位、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、克氏針折斷等并發(fā)癥。其中有1例出現(xiàn)克氏針釘尾刺激軟組織癥狀，去除內(nèi)固定后消失。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動度較術(shù)前明顯改善(P<0.05，見表1)。末次隨訪時，患肢功能按Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良4例，優(yōu)良率100%。

表1 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較

典型病例為一10歲男性患者，入院前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右側(cè)孟氏骨折”，給予多次手法復(fù)位石膏外固定后仍存在橈骨頭向前脫位，后來我院治療，診斷為“橈骨頭難復(fù)性Bado Ⅰ型孟氏骨折”，采用橈骨頭切開復(fù)位結(jié)合尺骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后尺骨骨折和橈骨頭脫位已糾正、肱橈關(guān)節(jié)對位良好，肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨頭向前脫位未糾正(紅色箭頭) 圖2 術(shù)中切開探查見橈骨頭向前脫出移位、環(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)之間(白色箭頭)

圖3 皮下縫合肘關(guān)節(jié)前方切口 圖4 術(shù)后復(fù)查正側(cè)位X線片示尺骨骨折和橈骨頭脫位已糾正、肱橈關(guān)節(jié)對位良好 圖5 末次隨訪X線片示肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好

3 討 論

兒童孟氏骨折雖然僅占肘部骨折的2%左右，但易發(fā)生漏診和誤診，尤其是尺骨不完全性骨折的孟氏骨折更易漏診，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻畸形和功能受限[8-10]。這是因為兒童骨外膜相對較厚，且兒童骨骼有“塑性變形”的特點，易發(fā)生青枝骨折。如果不能及時復(fù)位或治療不當(dāng)，會呈現(xiàn)骨骼發(fā)育的不均衡問題，甚至演變成陳舊性骨折[11-12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，拍一個相對標(biāo)準(zhǔn)的前臂全長正側(cè)位X線片是避免漏診、誤診的關(guān)鍵[13-14]，本研究同樣證實了這一點。對于部分難復(fù)性手法復(fù)位兒童新鮮孟氏骨折，前臂全長正側(cè)位X線片可以發(fā)現(xiàn)橈骨頭向前、向外脫位，而普通正側(cè)位片僅能發(fā)現(xiàn)向前脫位，但需注意全面、仔細(xì)的查體仍不可少。

目前臨床上存在多種兒童孟氏骨折分型系統(tǒng)，最常用的仍是Bado分型[15]，以Bado Ⅰ型最常見，目前其首選治療方法是手法復(fù)位石膏外固定[11]，但對于閉合復(fù)位不穩(wěn)定或不配合閉合復(fù)位，以及難復(fù)性孟氏骨折的患兒來說均建議手術(shù)治療[8，11]。因為手術(shù)治療固定時間相對偏短，關(guān)節(jié)黏連機(jī)會少，患肢功能康復(fù)時間短，家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)小[16]；而外固定的固定效果不是十分牢固，腫脹消退致外固定松動，或由于患兒的不配合，容易出現(xiàn)尺骨骨折再移位或橈骨頭再脫位；此外，在隨訪中發(fā)現(xiàn)因部分家長不能及時攜帶患兒來醫(yī)院復(fù)查，等最后來院復(fù)查取外固定時已經(jīng)轉(zhuǎn)為陳舊性骨折或脫位，錯過了最佳治療時機(jī)，不僅影響患兒功能，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[6，17]。國內(nèi)相關(guān)研究[18]結(jié)果顯示尺骨斜行及粉碎性孟氏骨折，在診斷明確、閉合復(fù)位石膏外固定后仍有20%的橈骨頭再脫位風(fēng)險。過去采用的鋼板內(nèi)固定雖然可使尺骨骨折達(dá)到解剖復(fù)位、固定可靠，但對骨折周圍軟組織及骨膜剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，對骨折斷端的血運(yùn)破壞大，切口感染、骨化性肌炎的發(fā)生率較高，切口瘢痕大、美觀差，且需二次手術(shù)取內(nèi)固定物。而近年來興起的彈性髓內(nèi)針技術(shù)，因其具備微創(chuàng)、皮膚瘢痕少、可早期功能鍛煉等優(yōu)點[8，19-20]，受到骨科醫(yī)生和患兒的雙重青睞。但該術(shù)式也有其本身的缺點，對Bado Ⅲ型、Ⅳ型孟氏骨折并不適用，因為該類孟氏骨折的尺骨骨折位于干骺端，彈性髓內(nèi)針固定不牢固[2]，同時器械耗材費用較高，也是限制進(jìn)一步推廣應(yīng)用的弊端。

孟氏骨折治療的關(guān)鍵在于：尺骨骨折穩(wěn)定的固定[11，14，21]，橈骨頭滿意的復(fù)位以及術(shù)后恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ箵p傷的環(huán)狀韌帶有修復(fù)的時間[22]。大多數(shù)骨科醫(yī)生復(fù)位橈骨頭難復(fù)性孟氏骨折時往往有這樣的體驗：改變姿勢或體位后易再次脫位，或者復(fù)位時有明顯的彈琴鍵感，出現(xiàn)這種體征時往往提示環(huán)狀韌帶斷裂了，該類骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，必須行切開探查復(fù)位[11]。因而筆者提出建議，對于橈骨頭難復(fù)性孟氏骨折，千萬不要抱有僥幸心理，手術(shù)切開探查是非常有必要的，獲得解剖復(fù)位可有效避免遠(yuǎn)期成為難治性的陳舊性損傷，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛是十分慘痛的教訓(xùn)。首先尺骨骨折一般容易經(jīng)手法復(fù)位，復(fù)位滿意后采用經(jīng)皮交叉克氏針固定，不僅固定效果確切，便于早期功能鍛煉，而且術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，符合微創(chuàng)治療原則，具備彈性髓內(nèi)針的優(yōu)點；此外，該術(shù)式操作簡單，術(shù)中透視次數(shù)少，不像彈性髓內(nèi)針需要多次透視觀察，方便大多數(shù)醫(yī)院開展，手術(shù)費用還低；更重要的是，無需二次住院手術(shù)切開取鋼板或彈性髓內(nèi)釘，僅門診就可取出，易于被廣大患兒及其家長接受。

對于新鮮骨折，往往是橈骨頭脫出，而不是環(huán)狀韌帶完全斷裂，且兒童韌帶的彈性強(qiáng)度大于骨骺的強(qiáng)度[11]，故經(jīng)閉合復(fù)位恢復(fù)尺骨解剖長度，易于實現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位[11]。然而，橈骨頭嵌頓于環(huán)狀韌帶內(nèi)或環(huán)狀韌帶斷裂后想要獲得解剖復(fù)位是十分困難的，此時維持橈骨頭的滿意復(fù)位主要取決于尺骨的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的維持[6，23]，這也是預(yù)防橈骨頭復(fù)位后再脫位的關(guān)鍵所在[9]。因為治療孟氏骨折一般首先復(fù)位橈骨頭，尺骨一旦移位，橈骨頭很容易再脫位，所以，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為矯正尺骨旋轉(zhuǎn)、成角畸形以及維持尺骨骨折的良好復(fù)位狀態(tài)[21，24]，是治療孟氏骨折的核心所在。本組研究也證實了這一點，術(shù)中發(fā)現(xiàn)環(huán)狀韌帶、肱橈關(guān)節(jié)囊均有不同程度的撕裂，橈骨頭脫出移位嵌頓于環(huán)狀韌帶內(nèi)會阻礙閉合復(fù)位或復(fù)位后易再脫出。因此，對于難復(fù)性孟氏骨折，我們推薦手術(shù)切開復(fù)位橈骨頭脫位，同時縫合修復(fù)環(huán)狀韌帶，因為環(huán)狀韌帶是維持橈骨頭穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，并且術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)橈骨頭再脫位以及骨化性肌炎等并發(fā)癥。沈明理等[23]研究也建議積極的手術(shù)切開復(fù)位橈骨頭，這樣不僅可恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且也符合關(guān)節(jié)脫位的治療原則，同時也對尺骨骨折復(fù)位的維持起到保護(hù)作用，能明顯提高臨床療效和降低并發(fā)癥。本組患者按Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率高達(dá)100%，僅有4例(良)患者因懼痛不配合早期功能鍛煉，出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)部分受限，有1例出現(xiàn)克氏針釘尾激惹癥狀，但在去除內(nèi)固定后消失。

因此，我們得出如下結(jié)論：采用橈骨頭切開復(fù)位結(jié)合尺骨閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性Bado Ⅰ型兒童孟氏骨折是一種相對高效、實用的治療方法，不僅創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠、透視次數(shù)少，而且住院費用低，受醫(yī)方和患方的雙重青睞，值得推廣應(yīng)用。本研究屬于回顧性研究，納入病例少，可能存在一定的偏差。