個體化穿刺入路單側經皮椎體后凸成形術的CT參數測量及應用

李英博，黃瑛

(1.綿陽市第三人民醫院，四川省精神衛生中心脊柱外科，四川 綿陽 621000；2.綿陽市第三人民醫院，四川省精神衛生中心診療中心，四川 綿陽 621000)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，單側PKP需達到或超過椎體中線才能起到均衡的支撐作用，臨床工作中發現傳統單側穿刺入路在該方面存在一些不足，尤其上腰椎節段椎弓根細小、外展角度小，受解剖結構影響更為明顯。2016年2月至2019年2月綿陽市第三人民醫院采用個體化穿刺入路單側經皮椎體后凸成形術治療96例單節段骨質疏松性腰椎壓縮骨折患者，分析其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例(96椎)，男38例，女58例；年齡58～79歲，平均(64.2±6.5)歲，均經MRI證實為新鮮單節段腰椎骨質疏松性壓縮骨折。受累椎體分布節段：L145例，L230例，L318例，L43例。術前患者均存在腰痛、活動受限、無下肢感覺、運動障礙等脊髓神經損傷癥狀。術前常規進行全脊柱X線、腰椎CT及MRI檢查，確定傷椎節段，輔助術中定位，了解椎體壓縮程度、骨折形態。納入病例MRI抑脂像顯示傷椎呈骨髓水腫信號，骨密度測定顯示T值≤-2.5，排除椎管狹窄超過25%與椎體壓縮超過75%病例，排除椎體腫瘤性病變。

1.2 手術入路 設計個體化穿刺入路，在PACS系統上基于術前CT橫斷面影像設計入路和測量各項指標參數，尤其是骨性進針點位置距離椎弓根投影外緣的距離，穿刺入路及各項測量指標見圖1。

注：A點—椎體前中1/3分界線與正中矢狀線AF的交點；B點—椎弓根橫徑中點；C點—AB延長線與橫突骨質交點；D點—椎弓根投影的外緣切線與骨質交點；CD連線—骨性進針點至椎弓根投影外緣的距離；E點—AB延長線與皮膚交點；CE連線—皮膚進針點至骨性進針點的穿刺深度；EF連線—皮膚進針點至正中矢狀線的距離；∠EAF—穿刺入路的外展角；AE連線—個體化穿刺路徑

1.3 手術方法 患者俯臥位，腹部懸空，心電監護，DSA機透視定位傷椎并按術前CT測量結果標記皮膚穿刺點。常規消毒鋪巾，局麻生效后穿刺觸及橫突、關節突周圍骨質，為提高臨床可操作性，可參考椎弓根橫徑操作，骨性進針點至椎弓根投影外緣的距離轉換為與穿刺側椎弓根橫徑的比值，最終以DSA機正位透視下測量為準，確定與術前CT測量值相符。骨性進針點確定后以術前測量外展角為參考依據徐徐錘擊進針，正側位透視確認工作通道到達穿刺位置，拔出針芯，依次置入手鉆、球囊，監視球囊擴張和骨折復位情況(壓力一般不超過2 000 kPa)，球囊位于椎體前1/3并超過椎體中線，椎體復位滿意。調制PMMA骨水泥，在DSA機監控下分次注射拉絲中晚期骨水泥3～5 mL，如有骨水泥滲漏傾向或接近椎體后緣立即停止注射。骨水泥硬化后旋轉拔出工作套管。術后患者平臥6 h，心電監護、吸氧。術后1 d復查X線片后在支具保護下逐步下床活動，術后5～7 d出院。

1.4 療效評估 記錄術前、術后3 d和術后1年時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，使用本院醫學影像信息系統(picture achining communication sytems，PACS)測量術前、術后和術后1年時側位X線片傷椎椎體前緣高度、Cobb角。以術后X線片統計骨水泥滲漏發生率和骨水泥分布類型，骨水泥分布采用三區五分型法評價，分為Ⅰ～Ⅴ型(見圖2)。隨訪1年內鄰椎再骨折的發生情況。

a Ⅰ型為占據左區或右區 b Ⅱ型為占據中區

2 結 果

所有患者均順利完成手術并獲得1年隨訪，每椎骨水泥注入量為(3.8±1.2)mL，每椎手術時間為(38.9±11.5)min。重要參數測量結果見表1，實際操作中共有9例與術前測量結果不符，其中2例CD值小于術前測量值，7例外展角小于術前測量值，總符合率90.06%(87/96)。術后3 d及術后1年時VAS評分、傷椎椎體前緣高度和Cobb角與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3 d時VAS評分、傷椎椎體前緣高度和Cobb角與術后1年時比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 個體化穿刺入路CT重要參數測量結果

表2 術前、術后3 d和術后1年時VAS、傷椎前緣高度、Cobb角比較

骨水泥分布類型：Ⅰ型2例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型0例，Ⅴ型59例，骨水泥均勻分布(Ⅱ型和Ⅴ型)比例達76.04%(73/96)。術后X線片發現骨水泥滲漏共計9例，骨水泥滲漏率為9.38%(9/96)，其中椎旁滲漏5例，椎間隙滲漏3例，椎管內滲漏1例，無神經損傷表現。5例患者在1年內出現鄰椎再骨折，發生率為5.21%(5/96)，4例再次行PKP治療，1例保守治療。

典型病例為一62歲女性患者，因“外傷后腰背痛伴活動受限2 d”入院，患者不慎跌倒致腰背痛，坐、立時癥狀加重，院外予止痛藥和針灸治療無效。入院后攝腰椎正側位X線片示L1椎體高度壓縮約1/3，腰椎MRI示L1椎體新鮮壓縮性骨折。術前診斷：L1椎體骨質疏松性壓縮骨折。局麻下行個體化穿刺入路單側經皮椎體后凸成形術，術中穿刺針、球囊位置滿意。術后患者腰背痛明顯緩解，無活動障礙，復查X線片示骨水泥充填良好，分布對稱，無滲漏。隨訪1年，患者L1椎體高度無明顯變化(見圖3～6)。

圖3 術前X線片示L1椎體壓縮性骨折，椎體前中部壓縮約1/3，上終板凹陷 圖4 術中DSA透視示穿刺針的骨性進針點位于椎弓根外緣旁側，橫突中點水平線上

圖5 術中DSA透視示球囊位于椎體正中、椎體前中份，擴張后椎體高度恢復 圖6 術后X線片示L1椎體內骨水泥分布于椎體正中，無滲漏

3 討 論

在經皮椎體后凸成形術治療時，骨水泥對側分布才能夠使椎體均衡承重，是實現良好療效和減少并發癥的重要基礎。有研究表明[1]，與骨水泥單側彌散相比，骨水泥雙側彌散止痛效果更好，可減少傷椎再骨折的發生，并不增加鄰近椎體再骨折風險。王芳芳等[2]回顧性分析了骨水泥分布對單側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效的影響，骨水泥的偏向分布增加了術椎再塌陷的風險。陳柏齡等[3]使用有限元模型分析了不同類型骨水泥分布對骨質疏松椎體剛度的影響，結果顯示當骨水泥用量固定時，集中于椎體中央的骨水泥分布比局限于單側的骨水泥分布對椎體整體剛度的改善程度更強。本研究結果表明基于術前CT測量和設計的個體化穿刺入路在單側PKP治療腰椎骨質疏松性壓縮骨折中，骨水泥分布效果良好，按三區五分型法，分布類型多呈Ⅱ型和Ⅴ型分布(76.04%)，即骨水泥多集中分布于椎體中央，有2例單側分布考慮與旁開距離不符、骨水泥配置比例失衡、骨水泥硬化期注入有關。該入路以椎體前中份中心為靶點，聯合椎弓根橫徑中點確定穿刺路線，通過多維參數鎖定穿刺入路，提高穿刺精度，使工作通道到達椎體中線，位置準確。傳統經椎弓根入路以正位椎弓根投影外緣左側9～11點或右側1～3點作為進針點，未充分考慮上腰椎椎弓根解剖結構的特點和個體化差異，也有學者[4]提出進針點選擇椎弓根投影外上或外側旁開5 mm，這些均以固定位點和數據為參考。Wang等[5]研究了橫突-椎弓根入路和常規椎弓根入路之間單側PKP的解剖學差異，表明橫突-椎弓根入路具有更大的穿刺傾斜角和更高的穿刺成功率，并可提供更對稱的骨水泥分布。本研究以術前CT測量結果在椎弓根外緣的旁側尋找骨性進針點，該方法以實時個體化數據為參考，更符合實際，操作步驟并不復雜。筆者在實踐中的體會如下：個體化穿刺入路也可認為是橫突-椎弓根入路，因其測量數據表明骨性進針點往往位于距椎弓根外緣一定距離的橫突上，如橫突細小，可出現穿刺針固定不穩、穿刺針滑移、進針點處橫突骨折，多次調整進針點會喪失該側穿刺機會，可更換對側穿刺或雙側傳統入路；上腰椎椎弓根細小，術前個體化穿刺入路設計時可能出現穿刺針行程受椎弓根外側壁阻擋的情況，操作時穿刺針有可能整體向內側略偏移，此時避免改變外展角度，穿刺針雖受外側壁阻擋，但能夠整體滑過椎弓根最狹窄處，對工作通道的位置并無較大影響，如因調整外展角度導致椎弓根內側壁或外側壁破損，則喪失了該側穿刺機會；重視錘擊進針過程中阻力和落空感，阻力突然下降和落空感多意味著皮質骨的穿透，尤其是椎弓根內外側壁，也可能是椎弓根最狹窄處的突破，此時一定透視確認穿刺針的位置，避免盲目進針。對于穿刺入路的頭尾傾角度需參考多個因素：(1)如術前影像學顯示上終板/下終板存在骨折，盡量調整頭尾傾角度，適當遠離骨折的上終板/下終板，因其與球囊對終板的再損傷和椎間隙滲漏有關；(2)以椎體矢狀位傾斜程度和脊柱曲度調整頭尾傾角度，術前側位X線片和術中俯臥后體位透視X線影像是有差異的；(3)根據進針點位置調整頭尾傾角度，進針點位置高，在不損傷椎弓根下壁情況下穿刺針尾可向頭側傾斜，進針點位置低如平行椎弓根進針有損傷椎弓根下壁風險，如穿刺針尾向尾側傾斜有損傷上終板風險，調整角度已無意義，建議調整穿刺點。

隨著臨床技術的進步，不斷涌現出更多改進骨水泥分布的方法，如穿刺入路、穿刺裝置、影像引導等方面的改進。羅同青等[6]和劉玉剛等[7]采用經椎弓根旁入路PKP治療骨質疏松性胸腰椎骨折，穿刺針從橫突上緣直達椎弓根基底部進入椎體骨質，該穿刺路徑在椎弓根外，不受椎弓根骨性通道的限制，遠離椎管和神經根管，研究結果表明該方法操作簡單，骨水泥灌注均勻。為使單側PKP穿刺到達椎體中線和骨水泥對稱分布，國內學者[8-9]驗證了彎角穿刺針椎體成形技術的臨床效果，該裝置包含鎳鈦合金彎角穿刺針和骨水泥輸送導管，研究結果顯示其既能夠保留單側穿刺的優點，又能多點均衡注射，使骨水泥良好分布。定向骨水泥導向器遠端封閉，側方開口，可通過旋轉對不同方向有選擇性地灌注骨水泥，尤其可通過側孔向穿刺對側方向灌注，彌補穿刺位置不足，避開椎體骨皮質破損處，減少滲漏，Zhou等[10]研究表明定向骨水泥導向器行PKP可達到單側穿刺、骨水泥雙側彌散的效果。有國內外學者[11-12]探討了DSA類C型臂椎體束CT成像引導椎體成形術治療胸腰椎骨折，可通過5S-DR攝影采集數據，于工作站中利用C型臂CT軟件對圖像進行三維重建，能直觀檢測穿刺針位置、方向、角度及骨水泥填充情況，穿刺成功率及安全性高且骨水泥分布效果好。