兩種非融合術(shù)式治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折的療效比較

張帥，張引，李新武，武鵬，姚建，金根洋，*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)無錫臨床學(xué)院骨科，江蘇 無錫 214044；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214044)

Hangman骨折是指樞椎突然遭受屈曲后伸或軸向壓縮暴力致上、下關(guān)節(jié)突之間部分發(fā)生的骨折，常伴前后縱韌帶、相鄰椎間盤損傷及樞椎脫位[1]。車禍傷、高處墜落傷是其常見的致傷原因。目前臨床上認(rèn)為Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折多為不穩(wěn)定性骨折，保守治療可出現(xiàn)C2～3假關(guān)節(jié)、頸椎不穩(wěn)和慢性頑固性頸痛等并發(fā)癥，因此多采用手術(shù)治療[2-3]。傳統(tǒng)融合術(shù)固定牢靠，卻極大地犧牲上頸椎的生理活動功能。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，如何在保證頸椎穩(wěn)定性的前提下，盡可能保留上頸椎生理運動功能成為國內(nèi)外學(xué)者們的研究熱點。近年來，有學(xué)者提出對術(shù)中復(fù)位良好者，采取一期僅行復(fù)位固定而不植骨融合，二期去除內(nèi)固定以恢復(fù)和保留節(jié)段間的運動功能[4]。但這種術(shù)式增加了手術(shù)次數(shù)和費用，手術(shù)固定范圍涉及C1～3，二期內(nèi)固定取出后無法保證寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)程度。本研究團(tuán)隊綜合Levine-EdwardsⅡ型和Ⅱa型Hangman骨折不同手術(shù)方式優(yōu)勢，設(shè)計出C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定裝置，生理性固定保留上頸椎絕大部分的運動功能，臨床療效滿意。本文對2015年3月至2021年3月分別采用后路C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)與頸后路非融合手術(shù)后行二期內(nèi)固定拆除手術(shù)治療的37例Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折病例進(jìn)行回顧性分析，探討兩組間的影像學(xué)改變和臨床療效，為Hangman骨折的手術(shù)治療提供新的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查顯示骨折類型為Levine-EdwardsⅡ型和Ⅱa型Hangman骨折；(2)接受C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)或頸后路C1～3非融合固定術(shù)后行二期內(nèi)固定取出術(shù)治療；(3)有明確外傷史，受傷至手術(shù)時間<7 d；(4)術(shù)后隨訪18個月以上，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重顱腦損傷、脊髓損傷導(dǎo)致截癱或頸椎其他部位骨折；(2)相同節(jié)段有手術(shù)史；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤、結(jié)核或其他可疑骨病導(dǎo)致的脊柱病理性骨折者；(4)隨訪時間不足18個月者。

1.2 一般資料 回顧性分析2015年3月至2021年7月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院治療的Levine-Edwards Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折患者37例，其中男24例，女13例；年齡30～65歲，平均(45.5±9.7歲)。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A、B兩組，A組16例，采用C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療，男11例，女5例；年齡29～65歲，平均(45.6±10.2)歲。B組21例，采用頸后路C1～3非融合固定術(shù)后行二期內(nèi)固定取出術(shù)治療，男14例，女7例；年齡30～63歲，平均(45.5±9.3)歲。按照Levine-Edwards分型，Ⅱ型21例(A組9例，B組12例)，Ⅱa型16例(A組7例，B組9例)。致傷原因：交通事故傷24例，重物砸傷8例，高處墜落傷5例。所有病例均不合并其他部位骨折和臟器損傷。兩組間在性別構(gòu)成比、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折部位及術(shù)前的痛疼視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)和頸椎功能障礙指數(shù)(neck swestry disability index，NDI)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，全麻后患者取俯臥位，頭部置于頭架上保持頭屈曲位，顱骨牽引給予持續(xù)牽引，牽引重量2～4 kg，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單。

1.3.1 新型內(nèi)固定組(A組) 取頸部后正中切口，依次切開皮膚、深筋膜、項韌帶，顯露雙側(cè)C2椎板、C1椎弓后緣以及C2椎體上緣，使用神經(jīng)剝離子探查C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁、下側(cè)壁和側(cè)塊邊界，確定置釘點。進(jìn)釘點為C2椎弓根內(nèi)側(cè)緣及外側(cè)緣椎間孔處之間偏椎體上緣的地方。磨鉆磨除局部骨質(zhì)，骨面滲血，手工鉆開口攻絲，深度不超過24 mm，使用探針探查釘?shù)浪谋冢_定為骨性結(jié)構(gòu)，依據(jù)測深結(jié)果選取長度合適的椎弓根螺釘擰入，右側(cè)同樣操作擰入椎弓根螺釘。C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，C2骨折復(fù)位滿意，取合適長度連接棒，根據(jù)置釘位置、棘突形狀予以擬形，制作成似“Ω”形，使得橫連能有效緊貼C2棘突(見圖1)，鎖上釘帽，加壓復(fù)位后鎖緊螺釘。術(shù)中透視螺釘位置良好，骨折斷端位置對位良好，沖洗切口，徹底止血。術(shù)后去除顱骨牽引，切口留置引流24～48h。

1.3.2 短期非融合組(B組) 按傳統(tǒng)后路C1～3釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的手術(shù)方法，行頸后正中10～15 cm手術(shù)切口，由枕后隆突至C3棘突，仔細(xì)分離椎旁軟組織，顯露枕骨、C1后弓、C2側(cè)塊、C3側(cè)塊，暴露減壓及固定范圍。按照椎弓椎螺釘進(jìn)釘方法置釘后，先后擰緊寰椎、C3、樞椎螺釘?shù)穆菽福瑐抵冕敃r，選取相對短釘，不穿透骨折線，結(jié)合預(yù)彎固定棒復(fù)位骨折。透視證實骨折及樞椎移位和成角均復(fù)位滿意后放置引流，不進(jìn)行植骨融合，直接關(guān)閉切口，麻醉蘇醒前去除顱骨牽引。切口處理與A組一致。

等待影像學(xué)資料顯示骨折達(dá)到骨性愈合，獲得患者知情同意后，行二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置。

1.3.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前0.5 h和術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后3 d靜脈給予地塞米松注射液(10 mg/d)和甘露醇注射液(250 mL/d)。術(shù)后3～5 d在頸托保護(hù)下下床活動，鼓勵患者早期行功能鍛煉。

1.4 療效評價

1.4.1 手術(shù)情況 比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及住院費用。

1.4.2 影像學(xué)評價 患者手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)的測量與收集由一位資深的放射科醫(yī)生獨立完成。比較兩組的骨折愈合時間，骨性愈合以CT影像學(xué)檢查為準(zhǔn)，愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線出現(xiàn)骨痂。

1.4.3 功能評價 (1)采用VAS評分評價兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的頸痛程度。(2)采用NDI評價兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的頸椎日常生活功能情況。(3)術(shù)后定期行頸椎過屈過伸側(cè)位X線片，并利用角度測量器測量B組內(nèi)固定拆除前及末次隨訪時、A組末次隨訪時的頸椎總旋轉(zhuǎn)度，頸椎總旋轉(zhuǎn)度是頸椎向左、向右旋轉(zhuǎn)角度之和，用來評估術(shù)后頸椎活動度改善情況。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，骨折復(fù)位滿意，未發(fā)生脊髓、血管損傷以及術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，無硬脊膜撕裂及腦脊液漏發(fā)生。兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用和骨折愈合時間比較

全部病例均順利完成復(fù)診隨訪。其中A組平均隨訪時間(22.8±2.3)個月，B組平均隨訪時間(22.4±2.0)個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次頸椎CT復(fù)查顯示樞椎骨折均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合及骨折移位情況。A組骨折平均愈合時間(9.0±2.3)個月，B組骨折平均愈合時間(9.1±2.3)個月，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后兩組病例枕頸部疼痛等臨床癥狀均得到明顯緩解，末次隨訪時頸椎VAS評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，其中A組末次隨訪時的VAS評分平均為(1.6±0.7)分，B組末次隨訪時平均為(2.1±0.7)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.405，P<0.05，見表2)。

A組術(shù)后頸椎運動功能恢復(fù)良好。但B組一期術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)活動明顯受限，于一期術(shù)后6～14個月，平均(9.1±2.3)個月，復(fù)查顯示骨折愈合后，行后路釘棒內(nèi)固定裝置取出術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月，末次復(fù)查X線片顯示頸椎生理曲度變直，上頸椎運動功能部分恢復(fù)。A組末次隨訪時頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均(138.1±7.8)°，B組內(nèi)固定拆除前頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均(77.4±8.7)°，末次隨訪時頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均(125.9±11.9)°，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.564，P<0.01)。A組末次隨訪時NDI平均(2.3±1.1)%，B組末次隨訪時NDI平均(3.7±1.8)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.795，P<0.01，見表2)。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時VAS和NDI評分比較

典型病例為一49歲女性患者，因“車禍傷致頸部疼痛伴活動受限2 h”入院，診斷為Ⅱa型Hangman骨折，入院行后路C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合良好，頸椎活動度好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。典型病例二為55歲男性患者，因“墜落傷致頸部疼痛伴活動受限1 h”入院，診斷為Ⅱ型Hangman骨折，入院行后路C1～3非融合固定術(shù)，術(shù)后二期內(nèi)固定取出治療，術(shù)后骨折愈合可，頸椎活動度大部分保留。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖1 術(shù)前CT示Ⅱa型Hangman骨折 圖2 術(shù)前MRI示無明顯后縱韌帶、椎間盤損傷，無明顯脊髓受壓

圖3 術(shù)后3個月X線片示螺釘位置良好、骨折復(fù)位滿意 圖4 術(shù)后1年冠狀位CT示內(nèi)固定在位，骨折已骨性愈合

圖5 術(shù)前CT示Ⅱ型Hangman骨折 圖6 術(shù)前MRI示無明顯脊髓受壓

圖7 術(shù)后3個月X線片示內(nèi)固定在位、骨折復(fù)位可 圖8 術(shù)后1年X線片示二期內(nèi)固定取出術(shù)后頸椎生理曲度變直

3 討 論

Levine和Edwards根據(jù)受傷機(jī)制、穩(wěn)定性及骨折形態(tài)將Hangman骨折分為4種類型[1]，其中Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折被認(rèn)為是不穩(wěn)定性骨折，因此積極手術(shù)治療對改善患者預(yù)后意義重大。Hangman骨折的手術(shù)治療方式繁多，但應(yīng)遵循恢復(fù)寰樞椎生理結(jié)構(gòu)、解除壓迫，為骨折愈合提供即刻、足夠的穩(wěn)定性，并在此基礎(chǔ)上最大限度地保留頸椎生理活動度的原則。目前臨床上常用的手術(shù)方法包括前路椎間盤切除固定融合術(shù)、后路經(jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)、后路釘棒固定融合以及前后路聯(lián)合手術(shù)等[5]。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，Ⅱ型Hangman骨折常導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，需行后路C1～3釘棒固定融合術(shù)治療[6]。Chaudhary等[7]的一項病例報道顯示經(jīng)后路C1～3釘棒固定融合術(shù)治療Ⅱa型Hangmang骨折療效滿意，患者術(shù)后可獲得良好的上頸椎穩(wěn)定性，但卻喪失了大部分的頸椎活動度，使得患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。有研究表明融合手術(shù)使得頸椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能降低約50%[8]，Prost等[9]認(rèn)為后路C1～3固定融合術(shù)治療Hangman骨折在很多情況下是過度和不必要的，若不合并有頸椎其他節(jié)段的骨折和不穩(wěn)，應(yīng)盡量避免行C1～3固定融合治療。

為了解決長節(jié)段固定帶來的諸多并發(fā)癥，高文飛等[10]提出采用后路枕骨樞椎臨時固定非融合治療ⅡC型新鮮齒狀突骨折，在保證骨折愈合效果的同時，可盡量保留寰樞旋轉(zhuǎn)運動功能。借鑒這種方法，國內(nèi)有學(xué)者提出采用后路C1～3非融合固定術(shù)后行二期取出內(nèi)固定的手術(shù)方法治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折，并取得了較好的臨床效果[11]。其特點在于屬于非融合手術(shù)，因為無需植骨融合，二期術(shù)后可部分保留頸椎生理運動功能。但因為C1～3固定節(jié)段偏長、對椎旁組織損傷大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后恢復(fù)較慢以及住院費用高等因素，樞椎單節(jié)段固定術(shù)在近年開始受到部分學(xué)者的關(guān)注。單節(jié)段固定避免了對椎旁肌肉組織的廣泛剝離和牽拉損傷，無需破壞頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定性，術(shù)后發(fā)生頸后肌肉萎縮無力、慢性頑固性頸痛和頸椎僵硬等并發(fā)癥的可能性較小。同時單節(jié)段固定手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后功能恢復(fù)快。本研究結(jié)果表明，C2椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及住院費用方面均明顯優(yōu)于B組。臨床療效滿意的情況下，單節(jié)段固定治療Hangman骨折可能是更優(yōu)的手術(shù)選擇。

出于對單節(jié)段固定治療Hangman骨折的可行性考慮，本研究團(tuán)隊前期針對C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型、Ⅱa型Hangman骨折的生物力學(xué)特性進(jìn)行研究，結(jié)果表明A組可更有效維持骨折復(fù)位效果和頸椎穩(wěn)定性，同時在對頸椎運動功能的保留方面優(yōu)勢明顯，具有手術(shù)可行性[12-13]。本團(tuán)隊從2015年至今，采用C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)共治療了30余例Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折患者，取得了較好的臨床療效[14]。手術(shù)中使用的“Ω”形結(jié)構(gòu)的橫連為自制橫連，術(shù)中根據(jù)置釘位置、后弓形狀予以擬形，使得橫連能有效緊貼C2棘突，以減少對C2周圍肌肉韌帶的影響。作者所在研究團(tuán)隊通過普通椎弓根螺釘與普通椎弓根螺釘+“Ω”形橫連治療上頸椎骨折的生物力學(xué)實驗證實了增加的“Ω”形橫連可降低螺釘受到的骨塊反向作用力，減少退釘風(fēng)險[15]。術(shù)中以自制的“Ω”形橫連為支點橫向加壓復(fù)位并固定移位的骨塊，恢復(fù)枕-寰-樞復(fù)合體高度的同時維持了縱向韌帶及頸部肌肉的張力狀態(tài)，重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時C2椎弓根釘通過椎弓根、C2椎體、“Ω”形橫連及周圍韌帶形成一個框架式三維立體結(jié)構(gòu)，可達(dá)到一種類似三柱穩(wěn)定的作用，從而改善傳統(tǒng)固定方式矢狀面上不穩(wěn)的情況[16]。

在功能評分中，A組與B組末次隨訪時VAS和NDI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)相較于短期非融合手術(shù)，對于患者枕頸部癥狀和頸椎功能的改善優(yōu)勢明顯。同時A組末次隨訪時頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均為(138.1±7.8)°，短期非融合組末次隨訪時頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均為(125.9±11.9)°，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。筆者考慮造成這種差異的原因可能是C1～3固定雖未進(jìn)行植骨融合，但長時間的長節(jié)段固定以及無法進(jìn)行充分的功能鍛煉，使得寰樞關(guān)節(jié)變得僵硬。莫挺挺等[17]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出越早的患者頸椎旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)也越快、越完全。另外A組對枕頸角及上頸椎生理曲度的改善程度較B組更加明顯(隨訪的復(fù)測角度更接近于正常成人的生理曲度)，這是因為長節(jié)段固定對上頸椎矢狀面的平衡調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的影響。上頸椎生理曲度的改變，會使得下頸椎曲度代償性發(fā)生改變，加速鄰椎病的發(fā)生。而A組僅以C2椎弓根螺釘進(jìn)行固定，可最大程度地保留上頸椎的活動度，生理性的固定有利于上頸椎在矢狀位上的平衡調(diào)節(jié)以及頸椎生理曲度的恢復(fù)。

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為后路非融合內(nèi)固定術(shù)治療Hangman骨折的適應(yīng)證應(yīng)為：(1)C2椎間盤及前縱韌帶、后縱韌帶損傷程度輕，無明顯的脊髓受壓癥狀，不需要進(jìn)行脊髓減壓的不穩(wěn)定的Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折；(2)骨折為Levine-Edwards分型Ⅱ型和Ⅱa型，骨折有明顯的成角和移位畸形，但不合并單/雙側(cè)的C2～3小關(guān)節(jié)脫位的Hangman骨折；(3)不存在寰樞關(guān)節(jié)脫位或上頸椎明顯不穩(wěn)；(4)對于Halo-vest支架等非手術(shù)治療方式耐受性差，有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的相對穩(wěn)定的Hangman骨折患者。

綜上所述，C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)與C1～3非融合固定手術(shù)治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折均有確切的臨床療效。但C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定治療手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、住院時間更短以及住院費用也相應(yīng)更低，其次在重建頸椎曲度、保留上頸椎運動功能以及改善枕頸部癥狀方面也較短期非融合固定治療更具優(yōu)勢。本研究為回顧性病例對照研究，存在納入、排除標(biāo)準(zhǔn)偏倚，同時存在相關(guān)病例較少，樣本量不足的問題，因此未來還需要進(jìn)行大樣本，多中心的前瞻性研究。