腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊聯合陰式子宮切除治療絕經后子宮脫垂的療效分析

陳禮梅 應小燕 何洪泉 王葉龍

盆腔臟器脫垂(POP)是指1 個或多個骨盆器官的下降,其原因是由于女性盆底支持組織因退化、創傷等因素導致其支持薄弱,從而發生盆底功能障礙,是中老年女性中比較普遍的良性疾病。盆腔臟器脫垂手術方法眾多,如何簡單、有效治療盆腔臟器脫垂及預防其再發或者延長其再發期限成為臨床醫師尤其是婦科醫師面臨的重點。陰式子宮切除可有效治療子宮脫垂,但是術后復發略較高［1］。近年來有研究發現圓韌帶的強度僅次于骶韌帶,圓韌帶張力降低對維持子宮的前傾前屈狀態產生影響,可能引起子宮脫垂［2,3］。本研究回顧性分析2016 年1 月1 日～2017 年12 月31 日南京鼓樓醫院高淳分院收治的74 例絕經后子宮脫垂患者臨床資料,根據其是否行腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊進行分組,評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年1 月1 日～2017 年12 月31 日南京鼓樓醫院高淳分院收治的診斷為盆腔臟器脫垂量化分期(POP-Q)Ⅱ～Ⅳ的絕經后子宮脫垂患者,隨機分為實驗組和對照組,每組37 例。實驗組平均年齡(62.30±8.93)歲,平均體質量指數(23.96±2.87)kg/m2,POP-Q 分期：Ⅱ期7 例、Ⅲ期28 例、Ⅳ期2 例,平均PFDI-20 評分(174.08±15.47)分,平均盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)評分(155.34±14.69)分,平均盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)評分(25.22± 1.60)分。對照組平均年齡(62.03±8.55)歲,平均體質量指數(23.56±2.62)kg/m2,POP-Q 分期：Ⅱ期9 例、Ⅲ期25 例、Ⅳ期3 例,平均PFDI-20 評分(170.42±13.18)分,平均PFIQ-7 評分(151.07±14.51)分,平均PISQ-12 評分(25.75±1.69)分。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 行傳統的陰式子宮切除并(或不并)陰道前后壁修補治療。氣管插管全身麻醉［4］,患者取膀胱截石位,術中導尿,在最低點下方0.5 cm 處沿宮頸做環形切口,分離并上推膀胱至膀胱腹膜反折,緊貼宮頸分離直腸,如合并陰道前后壁脫垂則行修補術。

1.2.2 實驗組 在對照組的基礎上行腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊治療。麻醉方式及陰式子宮切除并(或不并)陰道前后壁修補步驟同對照組,于臍孔處作一長1.0 cm 的切口,置入直徑1.0 cm Trocar 形成氣腹,于下腹部麥氏點、反麥氏點處及臍孔左旁4 cm 處各作一0.5 cm 切口分別置入小Trocar,由第二助手將食指及中指放入陰道內,懸吊陰道頂端［5］,封閉兩側圓韌帶與陰道殘端之間的間隙,防止腸管嵌頓。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患者術后近期觀察指標 包括陰道殘端再出血、感染、盆腔痛感。

1.3.2 比較兩組患者術后1 個月有效率 判定標準：治愈：POP-Q 分期為0 期,癥狀消失；好轉：POP-Q分期為Ⅰ度,癥狀消失；失敗：POP-Q 分期無改變,臨床癥狀仍然存在。有效率=(治愈+好轉)/總例數× 100%。

1.3.3 比較兩組患者術后1 個月及1 年盆腔各指示點改善評分 盆腔各指示點：前盆腔(Aa、Ba 點),中盆腔(C 點),后盆腔(Ap、Bp 點)。每個指示點治療后改善得1 分,下降<0.5 cm 得-1 分,下降>1 cm 得-2 分。

1.3.4 比較兩組患者手術前后PFDI-20 評分 采用PFDI-20 評分判定患者治療前后的盆底功能障礙程度,評分越低,盆底功能障礙恢復的越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后近期觀察指標比較 兩組術后陰道殘端再出血、感染、盆腔痛感發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術后近期觀察指標比較［n(%)］

2.2 兩組患者術后1 個月有效率比較 兩組患者術后1個月有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后1 個月有效率比較［n(%)］

2.3 兩組患者術后1 個月及1 年盆腔各指示點改善評分比較 兩組患者術后1 個月的盆腔各指示點改善評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 年,實驗組患者的盆腔各指示點改善評分高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后1 個月及1 年盆腔各指示點改善評分比較(±s,分)

表3 兩組患者術后1 個月及1 年盆腔各指示點改善評分比較(±s,分)

注：與對照組同期比較,aP<0.05

2.4 兩組患者手術前后的PFDI-20 評分比較 術前,兩組患者的PFDI-20 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后,實驗組患者的PFDI-20 評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后PFDI-20 評分比較(±s,分)

表4 兩組患者手術前后PFDI-20 評分比較(±s,分)

注：與對照組同期比較,aP<0.05

3 討論

腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊、陰式子宮切除兩種術式均可以達到治療絕經后子宮脫垂的效果。目前腹腔鏡手術已經廣泛的應用在婦科手術中,特別是子宮全切手術和陰道殘端懸吊手術,由于子宮全切手術在手術過程中破壞了患者盆底的完整性,使患者盆底的支持力量減弱,并且陰道在一定程度上縮短,盆底功能受到一定的障礙［6-8］。因此在手術中,醫護人員經常將患者的陰道殘端懸吊于主韌帶和圓韌帶上。重建主韌帶圓韌帶復合體,依次來加強盆底結構的穩定性。通過減少子宮切除面,降低對盆底結構的損傷和破壞。

本次研究結果顯示,兩組患者術后1 個月有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后1 個月的盆腔各指示點改善評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 年,實驗組患者的盆腔各指示點改善評分高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。表明實驗組患者的指示點更接近于解剖位置點,患者的盆腔組織脫垂情況較優,這兩點說明腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊聯合陰式子宮切除相較于傳統的陰式子宮切除,可以達到預防盆腔臟器再次脫垂的作用［9,10］。術前,兩組患者的PFDI-20 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后,實驗組患者的PFDI-20 評分(69.92±8.01)分低于對照組的(78.21±13.01)分,差異具有統計學意義(P<0.05)。表明手術治療明顯提高了患者的生活質量,減輕了盆底功能障礙程度。

綜上所述,腹腔鏡圓韌帶陰道殘端懸吊聯合陰式子宮切除可有效治療絕經后子宮脫垂,適于臨床推廣。