帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療髕骨下極骨折的臨床療效

鄭曉明 王康振 張會(huì)良 黃偉彥 韓海寧

髕骨下極指髕骨下約1/4 無(wú)關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的部分,不參與髕股關(guān)節(jié)構(gòu)成。髕骨下極骨折是一種特殊類(lèi)型的髕骨骨折,屬關(guān)節(jié)外骨折［1］。因髕腱的起點(diǎn)附著于髕骨下極,骨折塊較小,應(yīng)力相對(duì)集中,同時(shí)存在股四頭肌的強(qiáng)力牽拉,張力較大,在手術(shù)方式的選擇、復(fù)位及固定方式上存在特殊性［2］。在治療方案上,普通髕骨骨折的常用技術(shù)并不能完全適用于髕骨下極骨折。髕骨下極骨折的手術(shù)治療存在多種固定的方式,各有優(yōu)劣,但還沒(méi)有一種手術(shù)治療是金標(biāo)準(zhǔn),故探究更為有效的治療方式是骨科重點(diǎn)研究課題。本文旨在分析帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療髕骨下極骨折能否改善患者預(yù)后,提高治療效果,特選取2018 年1 月1 日～ 2020 年12 月31 日在本院接受治療的45 例髕骨下極骨折患者的治療情況進(jìn)行分析,并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月1 日～2020 年12 月31 日在本院接受治療的45 例髕骨下極骨折患者作為研究對(duì)象,醫(yī)院倫理委員會(huì)以及患者均對(duì)本研究涉及內(nèi)容知情同意。將所有患者按照隨機(jī)分組法分為對(duì)照組(22 例)和試驗(yàn)組(23 例)。對(duì)照組中男13 例,女9 例；年齡18～66 歲,平均年齡(36.46±9.85)歲；受傷原因：摔傷8 例,運(yùn)動(dòng)傷11 例,其他3 例。試驗(yàn)組中男12 例,女11 例；年齡18～65 歲,平均年齡(36.50±9.51)歲；受傷原因：摔傷9 例,運(yùn)動(dòng)傷11 例,其他3 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷確診為該疾病；②骨折至手術(shù)時(shí)間≤14 d,為閉合性新鮮骨折；③手術(shù)均為同一主刀醫(yī)生完成；④臨床資料全面,患者積極配合治療,隨訪>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)先天性畸形患者；②有膝關(guān)節(jié)相關(guān)外傷史者；③既往有膝關(guān)節(jié)感染或合并重度骨關(guān)節(jié)炎者；④多處骨折者；⑤臨床資料不全者,不配合康復(fù)治療者。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)鋼絲張力帶固定治療,取膝關(guān)節(jié)前正中縱形切口,切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜層,暴露髕骨下極骨折端,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血,清理骨折端積血及嵌入的軟組織,并確保骨折端無(wú)軟組織嵌入。復(fù)位骨折端,以一條鋼絲環(huán)形捆扎髕骨固定骨折,以另一條鋼絲于髕骨表面呈“8”字張力帶固定骨折端。檢查骨折處復(fù)位及固定牢固情況,均合格后,置入引流管并對(duì)切口進(jìn)行縫合。

試驗(yàn)組采用帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療,切口也為膝前正中縱形切口,將各層依次切開(kāi),顯露骨折端,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血,清理骨折端積血及軟組織,完全顯露髕骨遠(yuǎn)近骨折端。注意保護(hù)髕骨下極骨折及骨折塊同髕腱連接。于髕骨近骨折端斷面處,以一枚 2.5 mm 克氏針鉆入兩個(gè)孔以備置入兩枚錨釘。同時(shí)于近骨折塊斷面兩側(cè)以一枚1.5 mm 克氏針鉆出兩條骨髓道通往髕骨上極。于2.5 mm 鉆孔處,擰入兩枚3.5 mm錨釘,將錨釘縫線穿入髕骨下極骨折塊,遠(yuǎn)近骨折端復(fù)位滿意后,以縫線縫合固定,檢查固定牢固。剩余縫線編織部分髕腱后,交叉經(jīng)過(guò)髕骨下極骨折塊表面起張力帶固定效果,縫線進(jìn)入骨髓道,將兩隧道內(nèi)的部分縫線,經(jīng)髕骨上極相互交叉于隧道口并打結(jié),以此加強(qiáng)固定的牢固程度。屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定牢固,無(wú)骨折塊移位及骨折塊表面張開(kāi)等現(xiàn)象,提示固定效果牢固。沖洗術(shù)口,放置引流管,逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6 個(gè)月B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(固定物松動(dòng)伴骨折移位、感染、骨延遲愈合)。B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀：30～28 分,良好：20～27 分,差：<20 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6 個(gè)月B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療后,試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,而術(shù)后6 個(gè)月B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分高于對(duì)照組,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6 個(gè)月B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6 個(gè)月B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后,試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié),具有支持體重和屈伸等功能,輔助完成走路、跑跳、蹲下起立等［3］。髕骨是人體最大的籽骨,是伸膝裝置中重要的組成部分,如髕骨骨折后直接影響膝關(guān)節(jié)的屈伸功能,膝關(guān)節(jié)不能正常的活動(dòng),對(duì)患者日常生活影響較大［4］。髕骨下極骨折是一類(lèi)較為特殊的髕骨骨折,由于骨折塊小,有效的固定力量較差,在實(shí)施治療的過(guò)程中,難度相對(duì)較 大［5,6］。如何將骨折塊堅(jiān)強(qiáng)固定,使患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉,以達(dá)到促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù),是該骨折治療的重點(diǎn)也是治療的難點(diǎn)。

因髕骨下極骨折塊小,屬于松質(zhì)骨,對(duì)于內(nèi)固定物的把持力較差,容易出現(xiàn)固定不牢,內(nèi)固定物松脫、骨折愈合較慢等情況,影響患者功能康復(fù),導(dǎo)致預(yù)后較差［7］。因忌憚內(nèi)固定物松脫,術(shù)者要求患者制動(dòng)的時(shí)間較長(zhǎng),因此在短時(shí)間內(nèi),不能有效進(jìn)行早期功能鍛煉,進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥,如關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等情況,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的康復(fù),影響患者的生活質(zhì) 量［8,9］。而又因髕骨表面軟組織覆蓋小,鋼絲等內(nèi)固定物更容易刺激周?chē)浗M織,出現(xiàn)感染或局部疼痛不適等情況,也會(huì)影響關(guān)節(jié)功能。

本研究表明,試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后6 個(gè)月B?stman 髕骨骨折功能評(píng)分高于對(duì)照組,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示了,帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療該疾病的效果顯著。究其原因,從骨折的性質(zhì)上來(lái)看,鋼絲等內(nèi)固定物對(duì)于小塊松質(zhì)骨的把持力量有限,甚至容易勒入骨塊并破壞骨折塊的完整性,導(dǎo)致后期內(nèi)固定物松脫。小骨塊連著髕腱,帶線錨釘為理想的內(nèi)固定物。為了盡量增強(qiáng)錨釘?shù)墓潭ㄐЧ?采用兩枚3.5 錨釘固定增加固定的有效性及力量。同時(shí)為了充分利用錨釘起到更好的固定效果,打結(jié)固定后的剩余縫線編織縫合部分髕腱(稍屈膝,髕腱緊張狀態(tài)下編織小部分,以此來(lái)避免髕腱短縮),增加縫線的把持力,編織好的縫線交叉繞行于髕骨下極骨折塊表面起到張力帶效果以克服髕骨表面張力避免骨折張口。縫線經(jīng)過(guò)近骨折塊骨隧道再打結(jié)固定力量滿意。通過(guò)上述術(shù)式的處理,既能滿意復(fù)位骨折塊,同時(shí)又能提供骨折端的堅(jiān)強(qiáng)固定,為早期功能鍛煉提供基礎(chǔ)。術(shù)后可讓患者進(jìn)行早期的功能鍛煉,較理想地恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α俊?jiān)強(qiáng)的復(fù)位固定,也更好地促進(jìn)骨折的愈合。

帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合固定相對(duì)于單純的帶線錨釘縫合固定,在固定強(qiáng)度上明顯強(qiáng)于單純帶線錨釘縫合。因股四頭肌的強(qiáng)大收縮力,在錨釘對(duì)髕骨的把持力不足等情況下,帶線錨釘有可能會(huì)出現(xiàn)錨釘拔出,同時(shí)單純錨釘縫合沒(méi)有表面張力帶固定效果,容易出現(xiàn)斷端表面的張開(kāi),上述因素均不利于早期功能鍛煉［10］。為了克服單純錨釘縫合力量不足的缺陷,參考髕腱斷裂治療上采用的髕骨骨髓道縫合技術(shù),采用帶線錨釘縫合后,通過(guò)部分髕腱的編織再穿過(guò)骨髓道進(jìn)行固定,通過(guò)這樣的固定方式,既有錨釘對(duì)骨塊的縫合固定,也有錨釘縫線編織部分髕腱后,于髕骨下極骨折塊表面交叉繞行形成張力帶,再通過(guò)骨隧道進(jìn)行二次加固的效果,明顯加強(qiáng)了固定的牢靠性［11,12］。

同時(shí),通過(guò)帶線錨釘固定骨折,因內(nèi)固定物少而小,對(duì)周?chē)浗M織的刺激少,對(duì)于避免局部感染,或刺激局部后出現(xiàn)疼痛不適等情況,都較鋼絲固定明顯改善。鋼絲等內(nèi)固定物在皮下容易觸及或碰撞,鋼絲結(jié)較為突出,對(duì)周?chē)浗M織的刺激較大,容易造成局部疼痛不適及久蹲困難等。錨釘固定則少有上述情況發(fā)生。最后,相對(duì)于采用鋼絲等內(nèi)固定物治療后,待骨折愈合后,需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定物,增加患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān),通過(guò)錨釘縫合固定骨折則無(wú)需二次手術(shù)治療,可為患者帶來(lái)更多便捷。

綜上所述,對(duì)髕骨下極骨折患者行帶線錨釘聯(lián)合骨隧道縫合治療效果顯著,圍術(shù)期指標(biāo)更佳,值得在臨床中推廣應(yīng)用。