妊娠中期維生素D水平對GDM的影響及相關影響因素研究*

彭 楊，朱必敏，張 露，何 霖，林羿宏

(重慶市墊江縣人民醫院藥劑科，重慶 408300)

妊娠糖尿病(GDM)是指孕婦在妊娠期間發生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病水平[1]。近年來，我國GDM發病率達到17.5%～18.0%[2-3]，給孕婦和胎兒都帶來如妊娠高血壓、羊水過多、巨大兒、新生兒窒息等諸多危害[4-5]，而GDM的發病機制尚未得到充分認識。維生素D(VD)的經典作用是調節鈣磷代謝，維持骨骼穩定，但近年來臨床已在不直接參與鈣磷的組織中發現VD受體(VDR)，并在參與細胞分化和增殖的數個人類基因中發現VDR參與體內糖代謝[6]。認識到VD參與糖代謝的作用后，國內外學者相繼對妊娠期VD狀態與GDM的相關性進行了研究[7-9]，有學者認為GDM和VD缺乏具有較強相關性，但也有研究得出不一樣的結論[10]。本研究擬探討妊娠中期25羥維生素D[25(OH)D]水平與GDM發生風險的相關性,采用多項logistic回歸模型分析孕婦血清25(OH)D水平的影響因素，旨在為闡明VD缺乏對GDM的影響提供科學依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年10月本院行產前檢查的孕婦共359例，排除嚴重妊娠并發癥、多胎妊娠、妊娠前糖尿病、未收集血樣和失訪孕婦共37例，最終納入研究的孕婦共325例。本研究經院倫理委員會批準，所有孕婦均簽署知情同意書。325例孕婦的平均年齡為(29.6±4.4)歲；孕前平均體重指數(BMI)為(21.3±2.7)kg/m2；高中及以下教育程度者132例(占40.6%)；經產婦130例(占40.0%)；妊娠期丈夫吸煙或飲酒者72例(占22.2%)；戶外活動時間小于1 h/d者229例(占70.5%)；孕婦妊娠前6個月服用VD和鈣片者分別為135例(占41.5%)和233例(占71.7%)；妊娠中期25(OH)D平均水平為(41.2±17.4)nmol/L，VD缺乏的發生率為69.8%(227/325)，GDM的發生率為20.3%(66/325)。

1.2方法

1.2.1孕婦的基本情況調查 通過問卷收集孕婦的基本資料，調查人員都經過專業培訓，統一調查標準，然后對所有調查對象進行面對面詢問調查。調查內容包括：年齡、妊娠前BMI、文化程度、妊娠次數、妊娠期配偶吸煙或飲酒、孕婦每天戶外活動時間、VD和鈣片的服用情況等。

1.2.2GDM和VD缺乏的診斷標準及分組 孕婦于妊娠21～24周抽取靜脈血檢測血清25(OH)D的水平。VD缺乏的診斷標準參照美國國家科學院醫學研究所推薦的標準[11]。根據25(OH)D水平將孕婦分為3組，25(OH)D水平大于50 nmol/L為VD正常組，25(OH)D水平為30～50 nmol/L為輕度缺乏組，25(OH)D水平小于30 nmol/L為嚴重缺乏組。妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，GDM的診斷標準參照《WS 331—2011妊娠糖尿病診斷》[12]，符合以下任意1項即診斷為GDM：(1)空腹血糖水平大于或等于5.1 mmol/L；(2)餐后1 h血糖水平大于或等于10 mmol/L；(3)餐后2 h血糖水平大于或等于8.5mmol/L。

2 結 果

表1 3組孕婦GDM發生情況比較

2.23組孕婦基本資料比較 經產婦、戶外活動時間小于1 h/d、妊娠前6個月補充VD和鈣片與孕婦25(OH)D水平呈線性趨勢，隨著25(OH)D水平的增高，妊娠前6個月補充VD和鈣片的比例顯著升高，經產婦和戶外活動時間小于1 h/d的比例顯著降低(P<0.05)；孕婦年齡、妊娠前BMI、文化程度及配偶是否吸煙或飲酒對25(OH)D水平無顯著影響。見表2。

表2 3組孕婦基本資料比較

2.3妊娠中期不同25(OH)D水平的多因素分析 應用多項logistic回歸研究經產婦、戶外活動時間小于1 h/d、妊娠前6個月補充VD和鈣片對25(OH)D水平的影響，最終構建的多項logistic回歸模型具有統計學意義(χ2=63.541，P<0.001)。因變量25(OH)D的變異可由經產婦(X1)、戶外活動時間小于1 h/d(X2)、妊娠前6個月補充VD(X3)和鈣片(X4)來解釋，各組自變量的偏回歸系數β及95%CI，見表3。輕度缺乏組(P1)與VD正常組進行比較，擬合logistic回歸方程為P1=-0.992+0.657X2+1.171X3+1.095X4。嚴重缺乏組(P2)與VD正常組進行比較，擬合Logistic回歸方程為P2=-2.343+0.846X1+0.952X2+1.219X3+2.092X4。

表3 25(OH)D影響因素的多項logistic回歸分析

3 討 論

近年來，GDM發病率不斷上升，全球GDM患病率為2%～20%[2]，我國一項13家醫院的流行病學調查顯示，我國GDM發病率為17.5%[13]。2010—2012年，城市和農村孕婦VD缺乏的發生率分別為74.3%和75.4%[14-15]。本研究中，227例孕婦(占69.8%)出現妊娠中期25(OH)D水平不足，GDM的發生率為20.3%(66/325)，這與國內研究報道的結果基本一致。

妊娠中期25(OH)D水平的影響因素較多，本研究將可能影響孕中期血25(OH)D水平的因素進行了單因素篩選，明確25(OH)D水平與孕婦孕次、妊娠前6個月補充VD和鈣片、戶外活動時間小于1 h/d相關(P<0.1)，與孕婦年齡、BMI、文化程度、配偶是否吸煙或飲酒無關(P>0.1)。在單因素分析基礎之上，經多項Logistic回歸分析，結果顯示，輕度缺乏組與VD正常組比較，孕婦戶外活動時間小于1 h/d(OR=1.928)、妊娠前6個月未補充VD(OR=3.224)和鈣片(OR=2.990)顯著增加了VD缺乏的發生風險；嚴重缺乏組與VD正常組比較，孕婦孕次(OR=2.329)、戶外活動時間小于1 h/d(OR=2.592)、妊娠前6個月補充VD(OR=3.384)和鈣片(OR=8.103)顯著增加了VD缺乏的發生風險。胰島素抵抗是GDM的發病基礎，它使得機體胰島素敏感度下降，進而導致患者機體內環境和糖代謝紊亂[18]。VD作為一種免疫調節劑，參與免疫、炎性反應，在人體糖代謝過程中起著極為重要的作用。VD還能提高胰島素的敏感度，顯著改善胰島素抵抗[19]。人體自身合成和食物攝取是25(OH)D的主要來源，光照是決定人體VD水平的首要因素，適宜的陽光照射能夠促進人體皮膚組織中的7-脫氫膽固醇轉化成VD[20]，指導孕婦適當的戶外活動，可增加其合成的VD，改善VD缺乏。另外，妊娠前補充VD和鈣片可顯著改善血清25(OH)D水平，原因可能是孕婦體內雌激素水平較低，生長發育致使孕婦對鈣劑與VD的需求量遠高于常規人群。而雌激素是介導骨代謝信號通路的重要介質，對骨骼發育及骨量維持起到積極作用，孕婦雌激素的降低導致其VD水平降低[21]。因此，指導孕婦增加日曬時間、適當加大VD及鈣劑的補充，對改善孕婦VD水平具有重要意義。

綜上所述，當前我國孕婦人群處于VD缺乏和GDM發生的高風險狀態，妊娠中期25(OH)D水平不足將會顯著增加GDM發生的風險。盡早檢出VD缺乏并開展有針對性的干預可降低患者GDM發病率。隨著孕期進展，孕婦對VD的需求增加，孕婦在妊娠晚期亦可能出現VD水平缺乏，增加GDM發病的風險，因此，應加強對孕婦VD水平的監測。孕婦應通過增加戶外活動時間、及時補充VD和鈣片等方式來預防VD水平缺乏，降低孕婦GDM的發生風險。