超聲造影對重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷的診斷價值*

查佳安，盛海龍

(安徽醫科大學附屬安慶醫院重癥醫學科，安徽 安慶 246000)

急性胰腺炎是消化系統中的常見疾病，有20%～30%的患者會發展成為重癥急性胰腺炎(SAP)。SAP患者易并發多臟器功能不全，其中急性腎損傷(AKI)的發生率為14%～43%，病死率高達71%～84%[1]。臨床常用血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿量變化來反映腎臟功能，但這些功能性指標的檢測時間相對治療時機有所延后，在臨床中的應用效果仍存在爭議[2]。AKI的治療效果不一，很大程度上是因為缺乏早期診斷和干預標準。如何早期診斷、及時干預AKI已成為廣大重癥監護病房(ICU)醫生所面臨的嚴峻挑戰。有學者發現，腎臟血流動力學改變在AKI的發生、發展中十分關鍵[3]。腎臟超聲造影定量分析是一種安全有效的新技術，可以實時監測腎臟血流灌注，反映腎功能狀況[4]。本研究旨在采用超聲造影技術，通過分析其患者影圖像及參數變化，了解AKI時腎皮質血流灌注情況，從而研究超聲造影技術在SAP并發AKI患者中的早期診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年6月安慶市立醫院重癥醫學科收治的71例SAP患者作為研究對象，其中男32例，女39例；年齡31～78歲，平均(53.63±7.92)歲。根據腎臟病全球預后改善指南(KDIGO)-AKI診斷標準，將患者分為腎功能損傷組(A1組)27例，非腎功能損傷組(N1組)44例。A1組男12例、女15例，平均年齡(51.24±5.78)歲，平均體重指數(22.59±9.16)kg/m2。N1組男20例、女24例，平均年齡為(52.63±6.21)歲，平均體重指數為(22.39±8.56)kg/m2。2組在病例數量、性別、年齡方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后第7天再次根據AKI診斷標準將N1組患者分為腎功能損傷組(A2組)15例、非腎功能損傷組(N2組)29例。A2組男7例、女8例，平均年齡為(51.24±5.78)歲；N2組男13例、女16例，平均年齡為(54.63±4.39)歲。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院臨床試驗倫理委員會批準。入選標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)起病后48 h內入院；(3)AKI診斷符合2012年KDIGO-AKI診斷標準；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)入院前已有腎臟基礎疾病；(3)住院時間小于48 h或者治療72 h內死亡。

1.2方法

1.2.1研究方法 入選患者入院后完成6 h集束化治療，24 h內完善雙側腎臟超聲造影，檢測SCr、BUN、肌酐清除率(CCr)、體重指數。連續7 d監測患者SCr、BUN、CCr，第7天再次根據AKI診斷標準將N1組患者分為A2、N2組，比較2組患者入院24 h內留取的腎臟造影參數，SCr、BUN、CCr水平。

1.2.2儀器及造影劑 超聲儀器為邁瑞Resona7S彩色多普勒超聲波診斷儀，探頭為SC6-1U，機械指數0.08，頻率2.2 MHz；微泡造影劑為六氟化硫，劑量0.02 mL/kg。

1.2.3造影過程 受檢者均采取左、右側臥位，探頭置于背側面，選取最佳切面，固定探頭位置。微泡造影劑用5 mL 0.9%氯化鈉配成混懸液，由肘靜脈注入。推注時開啟計時，挑選腎最大截面，實時觀察3 min內腎實質回聲變化，間隔15 min后按原方法檢查另一側腎臟。造影完成后，設置面積為25 mm2的橢圓形取樣框作為感興趣區，使用QLAB軟件對感興趣區進行分析。生成時間-強度曲線(TIC)，得到各個造影參數，包括峰值強度(PI)、曲線下面積(AUC)、達峰時間(TTP)。以上參數均測量3次求取平均值以減少誤差。

1.2.4相關腎功能指標檢測 腎功能指標主要包括SCr、BUN、CCr。SCr采用苦味酸法測定，BUN采用比色法測定。CCr計算公式為CCr=[(140-年齡)×體重]/(0.818×SCr)，女性按計算結果×0.85。

2 結 果

2.1A1組、N1組患者入院24 h超聲造影參數及腎功能指標比較 A1組超聲造影參數PI、AUC明顯小于N1組、TTP明顯大于N1組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 A1組、N1組患者入院24 h超聲造影參數及腎功能

2.2A1組患者入院24 h超聲造影參數與腎功能指標的相關性分析 PI、TTP、AUC與SCr間呈高度正相關(P<0.05)，與BUN間呈中度正相關(P<0.05)，見表2。

表2 A1組腎臟造影參數與實驗室生化指標間的

2.3N1組患者入院7 d內AKI發生情況 N1組入院第7天再次評估發現，AKI發生率為34.09%(15/44)。

2.4A2組、N2組患者入院24 h超聲造影參數及腎功能指標比較 A2組、N2組患者入院24 h腎臟超聲造影參數PI、TTP、AUC比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而SCr、BUN、CCr比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 A2與N22組患者入院24 h超聲造影參數及

3 討 論

AKI是SAP患者預后不良的重要危險因素。SAP誘發AKI的機制十分復雜，主要包括全身炎性反應、腎內血流動力學改變、內毒素血癥、胰源性腎毒素、腹腔室間隔綜合征、凝血功能障礙等[5-6]。其中，腎臟流動力學改變被認為是AKI發生、發展的前提和關鍵[5]。目前，臨床對于AKI的診斷主要依賴SCr、BUN、尿量變化，而這些指標不僅受AKI嚴重程度、持續時間、檢測時機等因素影響，還受年齡、藥物、肌肉等干擾，對AKI的早期診斷價值有限[7]。其他生物標志物如Klotho、NGAL、Kim-1、白細胞介素-18、胱抑素C等[8-10]可以用于早期腎損傷診斷，但檢測成本高，與AKI發生的內在機制尚未完全闡明，臨床應用困難。因此，探索診斷AKI的新途徑對改善SAP合并AKI患者預后具有重要意義。

腎臟超聲造影是一種利用微泡制劑的動態成像技術，能實時反映腎實質血流灌注情況，具有實時顯像、無輻射、可重復、無腎毒性等優勢[11-12]。研究證明，超聲造影下的腎臟灌注顯像能夠早期診斷AKI。王俊義等[13]在尋找膿毒癥性AKI早期診斷方法時，發現超聲造影參數變化能早期反映腎功能損傷情況。曾禎等[14]研究證實，超聲造影定量分析技術可以監測失血性休克復蘇期腎臟血流灌注變化，可為失血性休克再灌注腎損傷提供判定依據。

腎臟整體血液分布中，腎皮質血供占90%以上，超聲造影根據示蹤劑稀釋原理定量分析腎臟皮質血流灌注情況，從而評估腎功能。其中，造影過程中時間強度曲線的AUC主要受造影劑分布容積、血流速度與灌注時間影響。SAP患者腎臟整體血流灌注減少，腎皮質的血流灌注最先受到影響，而微泡造影劑類似紅細胞，這會使微泡造影劑進入腎毛細血管網的總量下降。TTP反映峰值強度達到峰值的時間點。AKI患者腎臟微循環阻力增加，造影劑隨血流移動速度減緩，到達峰值的時間延長。PI代表造影峰值強度，由于腎臟血流灌注減少，造影劑進入腎臟總量降低，在時間-強度曲線上則顯示為PI降低、TTP延長、AUC減小。本研究比較A1組、N1組患者入院24 h的腎臟超聲造影曲線及參數，發現A1組造影參數PI、AUC明顯小于N1組，TTP明顯大于N1組，可證實上述理論。在A1組造影參數與SCr、BUN相關性分析中，發現PI、TTP、AUC變化與SCr、BUN呈高度正相關，造影參數與SCr、BUN變化具有較高的一致性，表明腎臟超聲造影可用于監測AKI。通過比較A2組與N2組造影參數，發現2組間PI、TTP、AUC比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而SCr、BUN、CCr比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明超聲造影參數變化早于實驗室生化指標，能夠更早地發現AKI。

超聲造影可以實時監測腎實質的血流灌注過程。當腎臟血流動力學異常時，超聲造影的圖像及參數會相應發生改變，表明超聲造影對AKI的早期診斷有重要意義。但腎臟超聲造影應用尚處在起步階段，目前還沒有腎臟血流灌注的公認標準，在臨床上也尚未建立公認的有效參數指標及參考值范圍，要推廣至臨床仍有待后續探索。