網絡管理下COPD合并支氣管擴張患者病情演變特點分析*

吳 杰，童雨青

(杭州市臨安區第一人民醫院呼吸內科，浙江 杭州 311300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國最常見的慢性呼吸道疾病，也是最常見的死亡原因之一，會對個人和社會造成沉重的疾病和經濟負擔。COPD患者常同時存在其他疾病，這些共患疾病可影響患者的整體預后。有文獻報道，97.7%的COPD患者存在1種或以上共患疾病[1]。在臨床工作中，COPD合并支氣管擴張較多見，本研究借助網絡管理平臺，對COPD合并支氣管擴張患者進行18個月的連續觀察，從急性加重次數、病情危重程度、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分方面與其他COPD患者進行了比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按2019年COPD全球倡議確定入選標準[2]，選取本院呼吸內科擬出院及COPD門診、符合條件且最終完成18個月平臺管理的COPD穩定期患者363例作為研究對象。根據肺部高分辨率計算機斷層掃描(CT)結果，以是否合并支氣管擴張分成2組，試驗組(COPD合并支氣管擴張)106例，對照組(COPD未合并支氣管擴張)257例。試驗組男72例，女34例，平均年齡(67.3±5.1)歲，體重指數(19.3±3.2)kg/m2；有并發癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)82例，無并發癥24例；有吸煙史92例，無吸煙史14例；有飲酒史69例，無飲酒史37例；COPD分級Ⅰ級29例，Ⅱ級31例，Ⅲ級46例。對照組男182例，女75例，平均年齡(69.1±4.6)歲，體重指數(20.4±1.3)kg/m2；有并發癥204例，無并發癥53例；有吸煙史214例，無吸煙史43例；有飲酒史149例，無飲酒史108例；COPD分級Ⅰ級80例，Ⅱ級79例，Ⅲ級98例。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組穩定期患者同時在網絡平臺接受專業醫務人員的同等指導管理。排除標準：(1)伴有腦卒中后遺癥；(2)存在影響呼吸功能的其他疾病；(3)存在嚴重的心理精神疾病；(4)合并有腫瘤疾病或嚴重營養不良。

1.2方法

1.2.1網絡管理平臺 隨機設置10個微信群，每個微信群均有呼吸內科臨床醫師、康復師、臨床藥師在線，定期進行疾病、藥品、康復知識的講解，隨時進行醫患交流，解答患者疑問，分析病情，指導正確使用藥物(如吸入劑、抗菌藥物、中藥)及其他治療(制氧機、無創呼吸機)；提醒并督促患者及時進行康復鍛煉，完成CAT評分，每3個月定期復診，檢查血氣分析和肺部CT等。

1.2.2數據獲取方式 2組患者CAT評分均通過網絡平臺獲取；血氣分析指標在患者門診就診或者住院期間獲取(未吸氧狀態下取樣)；急性加重次數通過網絡平臺詢問及住院系統獲取。

2 結 果

2.12組CTA評分及急性加重情況比較 經過18個月網絡管理，2組CAT評分同比均有所下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組發生急性加重98次(占92.45%)，對照組發生203次(占78.99%)。見表1。

表1 2組CTA評分及急性加重情況比較

2.22組血氣分析指標比較 血氣分析以血氧分壓與二氧化碳分壓作為觀察指標。經過18個月網絡管理，試驗組血氧分壓有所上升，但差異無統計學意義(P>0.05)；對照組血氧分壓上升明顯且高于試驗組，差異均有統計學意義(P<0.05)。網絡管理后，對照組二氧化碳分壓有所下降，但差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組二氧化碳分壓下降明顯且低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血氣分析指標比較

3 討 論

COPD和支氣管擴張都是臨床較為常見的慢性呼吸道疾病，在病因、臨床表現及病理生理學特征方面都有很多相似點，如慢性咳嗽、咳痰，反復感染及加重，不同程度的氣流受限，病情終末期都易出現呼吸衰竭、心力衰竭等。隨著高分辨率CT的廣泛應用，COPD合并支氣管擴張被廣泛認知。研究發現，中度至重度COPD患者的支氣管擴張發病率高達50%[3-4]。當COPD和支氣管擴張共患時，往往會導致更嚴重的氣道炎癥，更長時間和更嚴重的急性發作，更頻繁的潛在的致病微生物定植，以及更嚴重的功能障礙[5]。

在本研究中，試驗組患者發生急性加重的占比高于對照組，與黃亞玲等[6]的研究結論一致，而COPD患者的急性加重多與感染相關。目前,國內多數研究表明，在COPD急性加重患者定植菌群中，革蘭陰性桿菌所占比例最大[7-8]，王正等[9]的研究結果顯示，革蘭陰性桿菌在COPD合并支氣管擴張患者中占據首要位置，第一為銅綠假單胞菌。該菌為支氣管擴張最常見的定植菌，具有多重耐藥性，是導致支氣管擴張患者反復感染、遷延不愈的重要原因。COPD合并支氣管擴張會增加致病菌定植風險，而反復感染及使用抗菌藥物又會增加耐藥風險，多種因素促使該類患者急性加重較為頻繁。趙京梅等[10]的研究結果發現，中度至重度COPD存在支氣管擴張的高患病率，這組患者存在嚴重的氣流阻塞，下呼吸道存在細菌感染的發生率較高，發生急性加重較頻繁。

CAT評分是呼吸內科臨床工作中運用最廣泛的COPD評估方式，其從呼吸道癥狀、體力、睡眠等多方面進行主觀測評，簡單實用。本研究中，2組患者網絡平臺管理18個月后，CAT評分均有下降，但是組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。一方面，借助網絡平臺管理，呼吸內科醫生、康復治療師、藥師聯合對COPD患者進行全方位的疾病、生活、康復指導，有利于患者改善肺功能，減少急性加重，促進肺康復鍛煉，提高生活質量，從而改善CAT評分；另一方面，2組患者在主觀評估上無明顯差異，可能提示支氣管擴張在COPD患者自身疾病的主觀感受方面影響不明顯。

COPD和支氣管擴張在臨床上都具有反復感染、反復住院、病情遷延不愈、社會醫療資源消耗較大、患者負擔較重的特點，急性加重時往往容易出現呼吸衰竭，甚至危及生命。在評估病情嚴重程度方面，肺功能檢查不能被所有患者耐受，但血氣分析是較好的一項評估指標。本研究將患者網絡管理后的最后1次血氧分壓和二氧化碳分壓檢查結果作為血氣分析研究項目。結果顯示，試驗組患者的血氧分壓低于對照組，對照組患者的二氧化碳分壓高于試驗組，差異均有統計學意義(P<0.05)。除吸入氧水平、肺通氣和彌散功能外，血紅蛋白、血液酸堿度等也是血氧分壓的因影響素。嚴重低氧血癥多見于急性呼吸衰竭、間質性肺疾病等。COPD合并支氣管擴張患者會出現較明顯的低氧血癥，一方面是因為大部分支氣管擴張患者會出現彌散功能障礙，這與肺泡、肺毛細血管床的廣泛破壞和支氣管、肺周圍組織纖維化等因素有關[11]；另一方面，COPD合并支氣管擴張患者更易發生急性加重，反復住院，疾病消耗更明顯，往往存在較明顯的貧血、低蛋白血癥等，從而影響血氧分壓。二氧化碳潴留是COPD最為常見的血氣分析改變，這與疾病自身的病理生理特點相關。早期主要為通氣功能障礙，后期合并彌散功能不全，導致Ⅱ型呼吸衰竭的發生。本研究的COPD合并支氣管擴張患者因為急性加重次數較多，呼吸道癥狀變化較快，患者及網絡平臺的醫務人員交流更頻繁，通過CAT評分等資料進行藥物干預和康復指導，可能起到了改善肺通氣功能的作用[12]。

綜上所述，COPD合并支氣管擴張患者更容易發生急性加重，住院頻次較多。在血氣分析方面，該類患者有別于未合并支氣管擴張患者，低氧糾正較為困難。針對該類患者，臨床醫生選擇高流量氧療也許效果更好。2組患者CAT評分顯示，借助網絡管理平臺，實現“互聯網+醫療”的管理模式，能方便患者及時發現病情變化、咨詢專科醫生及就診，從而減少病情加重的風險，在一定程度上緩解就醫難題，提高患者生活質量。