劉明教授運用疏調化濁湯治療穩定性冠心病經驗

李杰平 胡華鵬 林瑋 郭施余 劉明

摘要：總結劉明教授運用疏調化濁湯治療穩定性冠心病經驗。劉明教授認為穩定性冠心病的主要病機是氣機不暢，痰瘀互結阻滯心脈，治療上應注重疏調氣機，通陽泄濁、豁痰開結。其在張震老師“疏調湯”的基礎上，加味化裁為“疏調化濁湯”治療穩定性冠心病患者，療效滿意。

關鍵詞：穩定性冠心病;胸痹心痛;疏調氣機;疏調化濁湯

中圖分類號：R541.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0004-03

穩定性冠心病是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征。穩定性冠心病包括慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩定的病程階段[1]，屬于中醫“胸痹心痛”的范疇。劉明教授是云南省名中醫，為國醫大師張震云嶺疏調學派學術繼承人，在臨床中將張震老師疏調氣機學術思想靈活應用于心腦血管疾病的診治，積累了豐富經驗。故在張震老師“疏調湯”的基礎上，加味化裁為“疏調化濁湯”治療穩定性冠心病，取得較好療效，報道如下。

1 穩定性冠心病的中醫概述

1.1 中醫病名的認識及定義 在中醫古籍中并無穩定性冠心病的病名。中醫多從臨床癥狀、發病特點、體征當中辨證分析得出病名及證型。穩定性冠心病屬于“胸痹心痛”的范疇[2]。胸痹心痛指胸部悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥為主證的疾病。輕者僅胸悶如窒、呼吸欠暢;嚴重者心痛徹背，背痛徹心。

1.2 中醫文獻對胸痹心痛的記載 《針灸甲乙經·卷之十一》記載血瘀致心痛，如“胸中瘀血，胸脅榰滿，鬲痛。”記載瘀血能引起胸痹心痛的發生?！陡登嘀髂锌啤ば母雇撮T》言：“心痛之癥有二，一則寒氣侵心而痛，一則火氣焚心而痛。寒氣侵心者，手足反溫;火氣焚心者，手足反冷。把心痛的病機分為寒熱兩種邪氣引起?！督饏T要略》曰：“脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”《金匱要略》更進一步提出辛溫通陽或溫補陽氣為治則。

1.3 胸痹心痛的病因病機 胸痹心痛病因包括寒邪內侵、飲食不當、情志失調和勞累過度[3]等。胸痹心痛核心病機為心脈痹阻。表現為本虛標實，虛實夾雜。本虛為氣、血、陰、陽虧虛，致使心脈失養;標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等，使心脈不通則痛。其證型包括氣虛血瘀、心血瘀阻、氣滯血瘀、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛及心腎陽虛[4]等。

1.4 胸痹心痛的治則治法 胸痹心痛的治療應先分清標本主次，兼顧同治。本虛宜補，先分辨氣血陰陽虧虛之證，再分別給予益氣、溫陽、滋陰、補血治療;標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁之證而分別給予理氣、活血、 溫通、化痰治療。補應當注重補益心氣，祛邪應注重活血化瘀通脈。

2 劉明教授對胸痹心痛的認識

2.1 坎離結合，龍虎回環 正常氣機運行規律如中土五行圖所示，亦如陽氣四季交替規律，五臟氣機運行和諧，各施所職，才能無環無端。即腎位于底部，代表冬季。水曰潤下，腎者蘊藏陽氣，如《道德經》所言“負陰而抱陽”。即腎陰包裹陽氣。肝位于在左側，代表春季。木曰曲直，肝同時以通為用。代表氣有往外冒的苗頭，氣機從下而升。心位于上位，代表夏季?；鹪谎咨希枤馍仙抑翗O點，亦同時代表心陽開始下降，下滋腎水。肺位于在右側，代表秋季。金曰從革，則收斂陽氣，氣機下降。而脾在中位，為氣機運轉軸承。土曰稼穡，脾土轉動，氣機也隨之運行，則氣機運行則無環無端。如《四圣心源》所言坎離結合，龍虎回環，以至于木曲直而不酸，火炎上而不苦，金從革而不辛，水潤下而不咸。

2.2 百病皆生于氣 《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣……九氣不同，何病之生。”劉明教授認為四種病因皆可讓人“氣亂”，進而導致胸痹心痛的發生。寒邪內侵，肺為華蓋，其位在上，當先受邪。寒邪凝滯，致使氣機停滯，收引而氣機不能舒展，故血行不暢而成瘀，不通則痛。同時陽氣無法運行全身，陽光無法溫煦肺位，因不溫則痛，遂出現其癥。飲食不當，阻礙脾胃運化。脾胃為氣機運轉之樞紐，故脾胃受損，則氣機運轉難以維持，氣機逆亂，乃至停滯。氣機不行，則內生陰邪，進一步阻礙氣機。加之不通則痛，氣機不暢和陰濁邪氣阻滯兩者結合，故出現胸痹心痛等癥狀?！峨s病源流犀燭。心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”。情志失調，致使氣機運行紊亂引起胸痹心痛。肝氣不舒，心氣不升，肺氣不降，腎氣不藏，脾氣不轉，所以氣機運行不暢甚至紊亂，血亦同理。因氣為血之帥，故氣不行，血亦不通。七情致氣機運行不暢，氣血陰陽紊亂。勞累過度則使氣耗，日久則氣虛。氣虛難以推動血液運行，則易生瘀血阻礙氣機運行。脾胃氣虛則難以運化水谷精微而易生痰濁。痰瘀陰邪進一步擾亂氣機運行。故胸痹心痛的發病皆從氣機不暢而起。

2.3 氣機不暢，痰瘀互結是主要病機 《黃帝內經·素問·舉痛論》：“經脈流行不止、環周不休，寒氣入經而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《醫碥》中所云：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，氣滯則痰飲亦停[6]。”故氣機不暢，則心痛等不適。脾胃軸承不轉，則氣機不暢甚至紊亂，運化失司，不能升清降濁，則痰濁瘀血等陰濁邪氣從內而生，進一步阻礙氣機運行。同時陽氣不能跟隨血液溫煦全身?？紤]不溫則痛和不通則痛，故胸口憋悶疼痛脹滿不適。不治則進一步出現胸悶如窒。所以氣機不暢，痰瘀互結是該病的主要病機。

2.4 疏調氣機，通陽泄濁、豁痰開結為治則 結合病機，應當予疏調氣機，通陽泄濁、豁痰開結為治則。氣機運行得暢，陽氣亦跟隨氣血運行溫煦全身，從而消化痰濁瘀血等陰邪。因脾胃為軸，故需重建中焦，軸承才可得以轉動。若疏調氣機而遺忘中焦脾土，則氣機運行后很快再次停頓不前，陰邪再生。陰邪得除，中焦得以重建，則氣機得暢，亦再無胸痹心痛之憂。

2.5 疏調化濁湯 疏調化濁湯是劉明教授結合自身臨床經驗及對胸痹心痛個人認識，在其師傅張震國醫大師的“疏調湯”的基礎上加味化裁而成。方中主要藥物組成如下：柴胡 10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，枳殼10 g，白芍12 g，白術10 g，茯苓15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，薄荷6 g，瓜蔞15 g，石菖蒲20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。從中土五行圖分析柴胡、薄荷、白芍、香附和郁金在肝的位置。丹參和川芎在心的位置。薄荷同時在肺的位置，淫羊藿在腎的位置。枳殼、瓜蔞、石菖蒲、山藥、白術、茯苓和法半夏則在中焦脾土。五臟氣機皆有所顧及，使陰邪消除，五臟氣機通暢，從而坎離結合，龍虎回環。柴胡為君，疏肝解郁。順應春天特性，破除郁結，氣從下而上，薄荷、白芍、香附和郁金為臣，助其疏肝之效。故氣機得通，則胸部憋悶感和心痛之癥得以消除。情緒也同時得以舒暢。丹參和川芎為血中氣藥，氣行則血亦行，破心中郁結，而同時活血化瘀，一舉兩得。氣血運行無阻，則陽氣遂氣血運行全身。薄荷助肺宣發肅降，使呼吸得暢。淫羊藿為臣，補腎助其收納。心腎恢復如常，則心氣下降溫煦于腎，腎陰上升滋潤于心，即坎離結合。脾胃特殊，要攻補結合，山藥、茯苓和白術重建中土，而形成軸承。白術和法半夏取二陳之意，消除痰濁陰邪。瓜蔞和石菖蒲同時清心中痰濁陰邪。則四臟氣機如暢，中焦脾土運化如暢，則龍虎回環?？v觀全方攻補兼施，收放有度，動靜結合。

3 典型病案

患者趙某，女，57歲，山西人。因自感“陣發性胸悶氣短、胸痛1年余，加重1周”于2020年12月22日初診。就診時見患者面色萎黃，精神抑郁，焦慮面容。患者訴胸悶短氣，偶有胸部隱痛不適，偶感頭痛，自感口干口苦，平素心情急躁，遇事惱怒時，癥狀明顯加重。納可，因胸悶致夜間睡眠中途醒來，醒后難以入睡，二便可。舌暗紅苔白膩，脈弦滑。既往史：2020年4月初于山西醫科大學第二醫院住院，住院期間行冠脈造影檢查提示：前降支口部狹窄50%，近中段狹窄約85%。明確診斷為：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。當時行“前降支近中段置入支架術”，術后規律服用阿司匹林腸溶片，氯吡格雷片和瑞舒伐他丁鈣片等。有“高血壓病”病史19年，最高血壓達200/100mmHg，現規律服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，血壓控制穩定。查體：一般情況可，血壓：125/78mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70次/min，律齊，各瓣膜區未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾未及，無雙下肢水腫。輔助檢查：門診查心電圖提示：竇性心律，部分導聯ST-T改變，結合臨床;急診心肌標志物檢查正常。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩定型心絞痛，竇性心律 心功能II級。中醫辨證：胸痹心痛（痰瘀互結證），予疏調氣化濁湯加減，具體方藥如下：柴胡 10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，枳殼10 g，白芍10 g，白術10 g，茯苓15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，薄荷10 g，瓜蔞15 g，石菖蒲20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。水煎服，日2次，飯后溫服。

2020年12月29日二診，患者正常面容，表情自然。訴服前方后精神舒暢，胸悶癥狀明顯好轉，氣短及頭痛發作次數明顯減少，仍有少許口干口苦。夜間未感胸悶，眠較前明顯改善。二便調。舌暗紅苔白膩，脈弦滑。故守前方繼續治療。

2021年1月5日三診，胸悶氣短胸痛等癥狀已痊愈，予四君子湯收尾，囑其保持心情舒暢。

按：分析此案認為該患者平素性情易急躁，而今初診見其焦慮面容，精神抑郁，可知七情致郁，使氣機運行不暢，令脾胃運化失司，血運行不暢，故內生痰濁瘀血等陰邪，可見舌暗紅苔白膩，脈弦滑。《靈樞經脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流;血不流，……血先死[7]?！睔鈾C不暢，痰瘀互結，使血脈閉阻，氣不行血不流，患者出現胸悶短氣，偶有胸部隱痛不適，偶感頭痛，感口干口苦，恰契合氣機不暢，痰瘀互結之病機，遂予疏調化濁湯治療。三診患者癥狀消失，氣機恢復如常。而考慮病程較長，恐脾胃損傷已有時日，且中焦脾土為樞紐，仍需保證其“厚重”，故予四君子湯補脾益氣收尾。

4 小結

胸痹心痛的發病是由于氣機運行不暢所引起。氣機運行紊亂，導致五臟六腑功能失司，從而導致痰濁瘀血等陰濁邪氣從內而生，使心脈痹阻，同時進一步阻礙氣血陰陽運行。故氣機是治療的關鍵，需要從氣機入手，恢復氣機正常運行。氣機運行通暢則血亦運行無阻，痰濁瘀血等陰濁邪氣自然得以消除。同時考慮氣機運行紊亂，陽氣受阻無法溫煦脾土，再加上陰濁邪氣阻礙脾胃運化，所以“脾土”“淺薄”，無力“轉動”氣機運行，故需補脾益氣，重建氣機之樞紐。只有脾土“厚重 ”，才能保證氣機運行無環無端。故“疏調化濁湯”疏調氣機，通陽泄濁、豁痰開結，在疏調氣機，疏泄陰濁的同時，亦注重重建氣機之樞紐，其立法依據充分，臨床療效顯著，其診療思路值得借鑒。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.穩定性冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2018，46（9）：680-694.

[2]蔡天亮，周婷，謝鑫，等.中醫治療冠心病穩定型心絞痛的研究進展[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2020，8（7）：171-172.

[3]胡元會.胸痹心痛中醫診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（23）：106-107.

[4]全國心血管委員會.冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南[J].中醫雜志，2019，60（21）：1880-1890.

[5]李柳驥.冠心病心絞痛古今中醫文獻整理與研究[D].北京：北京中醫藥大學，2007.

[6]王義強，鄧悅，于金娜，等.冠心病中醫病因、病機及診治的古代文獻回顧[J].環球中醫藥，2013，6（4）：297-300.

[7]蔡竣杰.胸痹心痛證治文獻整理研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2014.

（收稿日期：2021-07-07）