李廷荃教授治療濕病經驗探析

李素 李廷荃

摘要：濕為六淫之一，為水氣所化，屬陰邪，與水同類，因具彌漫之性，其致病可彌漫上中下三焦;其重濁有質，侵入最易留滯于臟腑經絡，可出現內、外、婦、兒、五官、皮膚等各科病證，特別是現代社會，因濕邪誘發的疾病愈發增多。李廷荃教授臨證過程中，治療濕邪所致各類疾病，緊抓臟腑失調根本，以振脾陽為關鍵，佐清熱之法以助祛濕，且不忘育陰，擅用風藥，注重守中激發人體自身修復力，遣方用藥獨辟蹊徑，臨床經驗豐富。

關鍵詞：濕病;李廷荃;臨床經驗

中圖分類號：R249?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0001-04

濕邪是指致病具有重濁、黏滯、趨下等特性的邪氣，為六淫之一，有外濕、內濕之分，經曰：“濕有自外感得者，坐臥卑濕，身受水雨也;有自內傷得者，生冷酒面，縱恣無度;又脾虛腎虛，不能防制也。歷代醫家對濕邪的研究頗多，《五十二病方·嬰兒索痙》：“索痙者，如產時居濕地久”，最早提出了濕邪致病一說，《黃帝內經》則從濕病病因、病機、治法、方藥、預防等方面對濕邪進行了更為詳細的闡述，對濕邪形成了更全面的認識[1]。濕邪為病在臨床頗為多見，其發病隱匿，病程纏綿，《溫熱論》中談到：“且吾吳濕邪害人最廣”，吳鞠通《解兒難》：“濕為濁邪，最善彌漫三焦，上蒙清竅，內蒙膻中”，《六因條辨·卷下》：“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣，殆傷則傷其表，表者，乃陰陽之表，肌肉也;中則中其內，內者，乃太陰之內，脾陰也，濕土也。傷則肢節必痛，中則脘腹必悶”[2]，足見濕病危害之廣。李廷荃教授是山西省名中醫，在臨床診療過程中，治療濕病頗有心得，療效較好，現將導師治療濕病經驗介紹如下，以資借鑒。

1 病因病機

李廷荃教授認為濕邪有內濕、外濕之分，內濕多因臟腑失調，脾氣虧虛，脾失健運，水濕停聚所致，外濕多見氣候、居處、疫癘之邪等，二者雖有不同，但在發病過程中相互影響，常因內外相引而相兼為病。濕邪致病廣泛，易侵襲人體多個部位，內外濕相合，濕熱穢濁壅聚，發于五官九竅，上攻頭面則見暴發火眼、口腔潰瘍等;臟腑功能失調，脾虛不運，水聚成濕，則見水腫、慢性濕疹，脾病日久及腎，脾腎陽虛，則見帶下;飲食不節，肥甘壅結，化生濕熱，濕熱熏蒸胃腸，息肉乃生;脾胃健旺，嗜食肥甘，脂質潴留，而見脂溢性脫發、代謝綜合征。

2 治療思路

2.1 緊抓臟腑失調之根本 脾胃互為表里，同居中焦，為氣血生化之源，后天之本，脾主運化，在人體的水液代謝中起著重要的樞紐作用，《臨證指南醫案》中說：“濕喜歸脾者，與其氣相感故也”[3]，《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此治濕不離脾胃，李廷荃教授認為，現在社會物質條件豐厚，人們飲食過食肥甘，又貪涼飲冷，作息不規律，晝夜顛倒，極易損傷脾胃，導致脾胃虛弱，脾虛日久傷及脾陽，因虛致實，濕邪由生，而濕邪亦困脾，使脾氣更虛，運化無度，水濕泛濫。而現代人居處環境多外來邪氣，脾虛于內，又兼外感，外濕引動內濕，內外濕相合更易造成濕病。因此李廷荃教授強調“脾虛”在濕病中的重要性，為疾病內因，遣方用藥注重恢復脾之運化功能，健脾與運脾相結合，守中安和，激發人體自身修復力，使脾氣健運，而水濕自除。

2.2 振脾陽為關鍵 脾臟喜燥而惡濕，濕又為陰邪，好傷人之陽氣，尤其易傷脾陽，令脾陽不振，失其運化，輕則停而生濕，甚則聚而成飲，凝而成痰。脾陽的虛弱也進一步助長了濕邪的侵入。現代人生活起居無常，飲食貪涼飲冷，極易耗傷人體陽氣，尤其脾陽，脾虛為本，陽氣漸耗，濕邪必生。李廷荃教授認為脾胃陽氣虛餒，升舉陽氣能使下陷之陽氣得以復升，治療濕病，酌情使用壯脾胃升陽氣之藥，可脾升則健，得陽始運。

2.3 清熱為祛濕之佐助 濕邪致病隱匿纏綿，重濁黏滯，他邪易粘著依附，《景岳全書》中說：“濕證最多，而辨證之法，其要為二，則一曰濕熱，一曰寒濕而盡之矣”[4]，李廷荃教授在實際臨床中發現濕病致病廣泛，而其中尤以濕熱證最多，濕與熱糾纏，最難去根，正如朱丹溪言：“六氣之中，濕熱為病，十常八九”[5]，濕熱常相兼為病，濕與熱合，如油入面，膠著難解，故祛濕時不忘清熱，使濕去則熱無依附，熱清則濕不留戀，且濕熱為病又有濕重于熱，熱重于濕之分，二者在疾病中所占的比例不同，病癥表現亦不相同，且又有濕熱在上，濕熱居中，濕熱流注于下的三焦之異，故臨證當詳加辨別，靈活用藥，使濕去熱清，臟腑安和。

2.4 祛濕不忘育陰 李廷荃教授認為濕為陰邪，其性類水，濕邪內蘊，人體津液總量受損，陰液不足，因此水虧成濕，無水舟停，而成濕病。治療當增水除濕，使陰分充足，助濕邪排出，且濕邪非溫不化，祛濕藥多辛溫香燥，易耗氣傷陰。濕熱為病，熱為陽邪，必煎灼陰液，損傷陰分。由此可見陰虛既是濕病病因，又是濕病結果，故增水可助除濕。且祛濕同時，酌情運用辛香溫燥之品，不可過量，當注重滋肝腎之陰，時時固護陰液，恐傷陰之弊。

2.5 擅用風藥 《素問》“濕淫于內，……以辛燥之”，即風勝則干，風動則地干，風勝濕，濕自土生，風為木化，土余則制之以風，濕性重濁，趨下位，下者舉之，得陽氣升騰而愈矣[6]。李廷荃教授認為，氣屬陽，陽氣旺，則濕不停，而脾能健運，治療濕病，運用風藥，可借助其升散之性，醒脾升陽，開宣氣機，達到燥濕健脾的作用。

2.6 注重守中，激發人體自身修復力 《中庸》中說：“致中和，天地位焉，萬物育焉”，言“喜、怒、哀、樂之未發，謂之中。發而皆中節，謂之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之達道也”[7]，《素問·至真要大論》謂：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，必先五臟，疏其氣血，令其條達，而致和平，都體現了致中和思想。李廷荃教授認為，正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛，濕病致病雖廣，但運用中庸之道，注意內外環境的調節，恰當適度，不偏不倚，無過不及，濕病可以避免。李廷荃教授主張，人體居處活動當遠離濕邪環境，避免外濕侵襲。生活起居飲食當謹守規律，避免生冷油膩，攝入過多，增加濕邪產物。忌貪涼飲冷，耗傷脾陽。忌安逸少動，當適度運動代謝，以加快濕邪排出，從而由此才能守中調和，激發人體自身修復力，防范濕邪，遠離濕病。

3 辨證用藥

濕邪致病廣泛，有內濕、外濕之分，又有上、中、下三焦的區別。李廷荃教授治療濕邪，重視濕邪病位的區分，病位不同，癥狀表現不同，選方用藥亦不相同，以此辨證加減用藥。

3.1 濕在皮膚 因遺傳因素，素體濕熱或飲食肥甘等導致濕熱內壅于肌膚所致，多見脂溢性脫發、痤瘡、濕疹等病。李廷荃教授認為脾健不在補，貴在運，凡欲運脾，則用蒼術，蒼術走而不守，善行。苦參主心腹結氣，癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫，補中，明目止淚。薏苡仁淡滲利濕，兼能健脾，功似茯苓，凡水濕滯留，尤以脾虛濕盛者為適用。因此治療濕在皮膚之病，臨證多用蒼術、苦參、生薏米。

脂溢性脫發病機核心為濕熱壅盛，上溢頭皮，治療在蒼術、苦參、薏苡仁運化脾濕基礎上加土茯苓加強淡滲利濕的作用;丹皮清化濕熱;治濕不利小便非其治也，加入車前子清熱利濕;女貞子、旱蓮草滋養陰液，防濕熱傷陰。

濕熱逆于肉里，營氣不從，發為痤瘡，當清熱燥濕，先其所因，方用四妙散合荊防四物湯加減。藥用蒼術、苦參、生薏仁燥濕，開解皮腠;荊方四物湯除壅滯之邪氣;川牛膝活血養血;全蝎軟堅散結，消瘡瘍腫痛。

濕疹則多選用黨參、蒼術、茯苓健脾助運;黃連清熱;澤瀉淡滲利水，使濕邪從小便而走;風能勝濕，運用防風、羌活，醒脾以燥濕。

3.2 濕在肌肉 脾主四肢，脾虛則不能制濕，濕邪困阻，陽氣不升，四肢萎廢不用，而見虛勞（慢性疲勞綜合征），方用升陽益胃湯，益氣升陽，升清降濁，藥用黃芪、人參、甘草健脾益氣除濕;半夏、白術、茯苓、澤瀉燥濕滲濕;羌活、獨活、防風、柴胡升舉清陽，搜百節之濕;黃連苦燥清濕熱;白芍酸收和榮氣，制諸藥辛散之性;服后恐助中焦之火，酌加石膏、知母等。

濕熱痹阻，經絡氣血不通，絡脈拘急，則見痹證（痛風），關節紅腫熱痛，方用麻杏薏甘湯，藥用麻黃、杏仁宣肺除體表之水;薏苡仁滲經絡之濕，除筋骨之不仁;全蝎緩急止痛;生石膏、丹皮、銀花藤清熱泄濁;車前子利濕，使濕邪從小便而走。

3.3 濕在五官九竅 內外濕相合，濕熱穢濁壅聚，而見五官九竅之疾患。頑固性口瘡，多因脾經有熱，胃火上攻所致，而反復不愈，則必是虛實夾雜，故疾病留戀，久治不愈。病機關鍵在于脾胃陽氣不振，濕熱困阻。方用半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩治標熱;人參、干姜振脾胃之陽氣，生地、丹皮清熱滋陰液。

真陰虧損，水津不足，水虧成濕而成勞淋，方用當歸貝母苦參丸，藥用當歸、貝母、苦參養陰血，清濕熱藥;生地滋補真陰;車前子、丹皮清熱通淋。脾病日久及腎，脾腎陽虛，兼有濕熱，當內外同治，外用方藥用苦參、花椒、明礬、硼砂、大風子清熱燥濕止帶，內服方藥用制附子、茯苓塊溫脾暖腎;杜仲炭、熟地炭、覆盆子、焦術、山茱萸滋補真陰，于陰中求陽。

腸道息肉，濕熱體質是腸道息肉發病的主要因素，飲食自倍，濕熱熏蒸為輔助因素，方用自擬消息方，藥用蒼術燥濕運脾;苦參清熱燥濕;薏苡仁淡滲利濕;且苦參、薏苡仁有抗癌之功，其在下者，引而竭之，大黃、土茯苓清熱解毒，兼清余邪。

4 典型病案

張某，女，41歲，2018年9月19號初診。主訴：頸項及腰部疼痛3年，時有頸項部困痛，可牽及雙上肢及背部，腰痛肢麻，憋脹不舒，無浮腫。口干苦，納差少饑，眠尚可。大便干，數日1行，小便調。面色不榮，體瘦。月經近10月未行。舌質淡紅苔心黃脈弱。診斷：痹證，脾虛濕困。方選升陽益胃湯加減：黃芪15 g，黨參15 g，薏苡仁10 g，木瓜30 g，當歸6 g，白芍30 g，川斷15 g，川芎10 g，川牛膝30 g，葛根30 g，獨活30 g，羌活10 g，伸筋草30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2018年9月26日，服藥后諸癥減輕。現：頸肩部困痛，雙下肢憋脹，疼痛麻木，無浮腫，腰部及臀部困痛。納食改善。眠可。小便調。大便2日一行，質變軟，較前通暢。口干苦欲飲。舌質淡苔白根略黃微膩。辨為脾虛濕困 清陽不升，方用升陽益胃湯加減：生黃芪18 g，黨參10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，羌活10 g，獨活10 g，防風10 g，澤瀉10 g，黃連6 g，生地15 g，豬苓10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：2018年10月3日，頸肩及雙下肢疼痛基本緩解，偶有麻木不適，舌根苔轉為薄白，效不更方，上方繼服7劑后麻木亦緩解。

按：該病證疾病特點是脾虛為發病之本，濕邪痹阻筋脈、 肌肉、骨節，而致營衛行澀，經絡不通，日久不愈，傷及肝腎，此為病機。脾主四肢，濕邪困脾，陽氣不升，經絡痹阻，故見肢體困痛;濕邪困阻脾胃，運化無權，故納差少饑;運化無力，濕阻氣機，津液不布，腸道傳導失司，則見大便干結;氣血生化乏源，故面黃體瘦。治當以健脾升陽除濕、補益肝腎為原則。方中黃芪、黨參、甘草健脾益氣除痹;重用葛根、獨活、木瓜、伸筋草除濕止痛;獨活性善下行，可治伏風，祛下焦與筋骨間濕邪;當歸、白芍、川芎養血和營通脈;川牛膝、川斷活血通利關節、補肝腎，強腰膝，且與獨活、木瓜合用引藥下行，除下肢痹痛;生米仁健脾除濕，舒筋脈，緩和拘攣;甘草調和藥性，且與當歸、白芍相合，柔肝緩急，以助舒筋。諸藥相配，既可益氣健脾、又可除風寒濕邪，兼補益肝腎氣血，邪正兼顧。首診重在祛風濕利關節，著重去標，二診著重求本，方用升陽益胃湯，方中重用生黃芪，配伍黨參、甘草益氣健脾養胃;防風、羌活、獨活祛風除濕，升舉清陽;清半夏、陳皮、蒼術、茯苓、澤瀉、豬苓除濕熱而降濁陰;少佐黃連以退陰火;生地滋補真陰，以防陽升過旺，補中有散，散中有收，諸藥合用，共奏益氣升陽，清熱除濕之功，使氣足陽升，則正旺而邪伏。

5 小結

濕邪傷人，為病之廣而又復雜，纏綿難愈，病患深以為苦。李廷荃教授治療濕病時靈活多變，經驗獨到，從整體出發，注重調和，豐富了濕病理論，為臨床治療提供了新的思路，值得借鑒推廣。

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（收稿日期：2021-04-16）