基于容量的喂養(yǎng)策略對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量的價(jià)值研究

周萍 戚桂艷 宋燕秋 楊雙雙 劉文悅 付玲玲 白經(jīng)偉

重癥患者普遍存在營養(yǎng)不良的問題，而患者高度消耗狀態(tài)，營養(yǎng)不良會引起機(jī)體免疫功能下降，削弱患者機(jī)體抵抗力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長患者機(jī)械通氣、或住院時間等，不僅影響患者預(yù)后結(jié)果，同時增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛，造成嚴(yán)重不良后果[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是糾正重癥患者營養(yǎng)不良的首選措施，但腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)過程中，患者極易發(fā)生胃潴留、反流、誤吸等不良反應(yīng)，影響喂養(yǎng)效果[2,3]。目前，基于容量的喂養(yǎng)策略是一種新型喂養(yǎng)方法，可確保患者24 h完成營養(yǎng)液輸入目標(biāo)總量，提高喂養(yǎng)效果，保證患者營養(yǎng)需求，改善生活質(zhì)量。本研究篩選120例重癥患者作為研究對象，分析基于容量的喂養(yǎng)策略的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年10月至2020年12月我院收治重癥患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意。試驗(yàn)組男33例，女27例；年齡46～70歲，平均年齡(57.34±6.17)歲；體重指數(shù)(21.49±5.15)kg/m2；對照組男37例，女33例；年齡45～68歲，平均年齡(58.02±6.23)歲；體重指數(shù)(22.04±5.63)kg/m2。2組一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對研究知情、自愿參與，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療≥3 d，患者達(dá)到并耐受持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)速率，年齡≥18歲，住院時間>10 d。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有完全性腸梗阻、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染等腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療禁忌證，腸外營養(yǎng)支持者，不愿參與本研究，使用胰島素泵或糖尿病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：依照常規(guī)方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管泵入營養(yǎng)制劑，方法：患者從小劑量進(jìn)行喂養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況，逐漸調(diào)整劑量至目標(biāo)熱量20～25 kcal/kg，初始輸注速度以25 ml/h進(jìn)行喂養(yǎng)，每間隔4 h進(jìn)行1次胃內(nèi)殘余量監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸入速度，若胃內(nèi)殘余100～200 ml，維持原有輸注速度，若患者胃內(nèi)殘余量>200 ml(連續(xù)≥2次)，則暫停或減緩輸注輸入，若胃內(nèi)殘余量<100 ml，則增加20 ml/h輸入速度。

1.3.2 觀察組：準(zhǔn)確計(jì)算患者能量需求20～25 kcal/kg。采用喂養(yǎng)方式：首先根據(jù)每日目標(biāo)喂養(yǎng)總量，計(jì)算患者平均輸注速度，計(jì)算公式：輸注總量/24 h=平均輸注速度。本研究中最大輸注速度為150 ml/h,若患者在輸注過程中，因不良反應(yīng)或檢查等因素，終止喂養(yǎng)，再次開始喂養(yǎng)時需要根據(jù)營養(yǎng)液剩余容量重新計(jì)算輸注速度，計(jì)算公式：剩余營養(yǎng)液總量/剩余時間=平均輸注速度。在此過程中，若患者胃內(nèi)殘余量<300 ml，則無需調(diào)整輸注速度，若胃內(nèi)殘余量≥300 ml，則需要降低25 ml/h輸注速度,給予胃腸動力藥物；若是患者胃內(nèi)殘余量仍然過多，則暫停喂養(yǎng)，其后每間隔4 h監(jiān)測患者胃殘余量，若胃殘余量閾值<300 ml，則可逐漸恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，增加輸入速度，盡量完成每日喂養(yǎng)目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 2組臨床指標(biāo)對比，記錄達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)量消耗時間，記錄住院時間、ICU時間、機(jī)械通氣時間，記錄預(yù)計(jì)目標(biāo)量百分比、每天營養(yǎng)制劑輸入劑量。使用微型營養(yǎng)評價(jià)精簡表(MNA-SF)評價(jià)2組營養(yǎng)狀態(tài)，該表總分14分，包括：精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)類、活動能力、飲食狀態(tài)、應(yīng)激性、體重指數(shù)等。評分≥12分表示營養(yǎng)狀態(tài)正常；評分≤11分，表示潛在性不良或營養(yǎng)狀態(tài)不良。采用血清酶法測定2組血清白蛋白與前白蛋白水平，使用Abbott Laboratories c16000全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，操作依照說明書進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)喂養(yǎng)期間，不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：胃腸道出血、嘔吐、胃潴留、腸鳴音減弱、腹瀉、腹內(nèi)壓升高。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 與對照組比較，試驗(yàn)組患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、ICU病房時間、住院時間、機(jī)械通氣時間等指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、住院時間、機(jī)械通氣時間比較

2.2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前2組患者營養(yǎng)指標(biāo)與MNA-SF評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1周后，試驗(yàn)組血清前白蛋白、血清白蛋白指標(biāo)、MNA-SF評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)1周后與干預(yù)前對比，試驗(yàn)組各指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組腹內(nèi)壓升高、腹瀉、腸鳴音減弱發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組消化道出血、嘔吐、胃潴留比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腸內(nèi)喂養(yǎng)不良反應(yīng)情況比較 n=60,例(%)

2.4 2組喂養(yǎng)情況比較 試驗(yàn)組患者喂養(yǎng)中斷時間與中斷次數(shù)低于對照組，而試驗(yàn)組目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)率高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組喂養(yǎng)中斷次數(shù)、中斷時間與目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)到率比較

3 討論

重癥患者由于疾病因素胃腸功能受到影響，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，可能出現(xiàn)不耐受情況，如胃排空延遲等，導(dǎo)致攝入能量未達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)，限制了腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果[4,5]。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，多伴有營養(yǎng)不良加重，增加臨床治療難度與風(fēng)險(xiǎn)。重癥患者處于高度內(nèi)耗狀態(tài)，若出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)供給，加重自噬代謝；同時，重癥患者多伴有腸黏膜功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)不足，則會引起腸內(nèi)毒素與菌群的異位，加重全身感染[6-8]。此外，長期腸道功能不耐受，極易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，對患者生命構(gòu)成威脅。因此，如何預(yù)防患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，提高腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量，是臨床亟需解決的問題。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、ICU病房時間、住院時間、機(jī)械通氣時間等指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)，提示相比常規(guī)喂養(yǎng)方式，利用基于容量的喂養(yǎng)策略，可有效縮短患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間，減少患者住院、機(jī)械通氣與ICU病房時間。基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，依據(jù)患者每日喂養(yǎng)總量，計(jì)算平均輸注速度，提高腸內(nèi)營養(yǎng)效率；即便患者因外界因素影響，喂養(yǎng)中斷后，仍可根據(jù)剩余營養(yǎng)液容量，重新核算輸注速度，確保患者每天達(dá)到營養(yǎng)液攝入目標(biāo)，有效的提高腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)效率[9,10]。同時，在喂養(yǎng)過程中，密切監(jiān)測患者胃內(nèi)殘余量，評價(jià)患者胃排空狀態(tài)，必要時給予促胃動力藥物(即連續(xù)≥2次胃內(nèi)殘余量>250 ml)，確保患者總營養(yǎng)供應(yīng)的達(dá)標(biāo)。

對于重癥患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)不良最直接影響的是導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)、熱能攝入不足，引起營養(yǎng)狀態(tài)受損[11,12]。前白蛋白半衰期為2～3 d，屬于急性時相蛋白，能夠?qū)C(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及時反饋，是臨床監(jiān)測營養(yǎng)支持效果、評價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[13]。本研究顯示，干預(yù)1周后，試驗(yàn)組血清前白蛋白、血清白蛋白指標(biāo)、MNA-SF評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示通過基于容量的喂養(yǎng)策略干預(yù)后，患者機(jī)體血清白蛋白、前白蛋白水平得到改善，患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)得到顯著提高。

研究顯示，試驗(yàn)組腹內(nèi)壓升高、腹瀉、腸鳴音減弱發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示基于容量的喂養(yǎng)策略有助于預(yù)防患者腸胃不耐受，降低喂養(yǎng)后不良反應(yīng)發(fā)生率與風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)組患者喂養(yǎng)中斷時間與次數(shù)低于對照組，而試驗(yàn)組目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)率高于對照組(P<0.05)。相比于傳統(tǒng)的喂養(yǎng)策略，依據(jù)基于容量的喂養(yǎng)策略，改變了護(hù)理人員或醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整喂養(yǎng)量與喂養(yǎng)速度的觀念，提高醫(yī)務(wù)人員主觀性與積極性，根據(jù)患者喂養(yǎng)容量控制喂養(yǎng)速度，提高重癥患者能量攝入水平，與喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而改善患者機(jī)體營養(yǎng)水平與免疫能力，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[14,15]。

綜上所述，對重癥患者實(shí)施基于容量的喂養(yǎng)策略干預(yù)，可改善患者營養(yǎng)水平，減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，縮短住院時間，值得推廣。