新橈動脈定位下不同角度穿刺對新生兒采血的應用價值

任月紅 郭佳堂 張潔 李寧 張樊 張鳳 王偉

血液標本采集是新生兒臨床診治，尤其是危重癥患兒與早產兒診治中難度較大的臨床操作之一。目前，針對橈動脈、股動脈、肱動脈采血及定位方法的比較在國內外均有相關的文獻。周芳[1]指出目測法、觸摸法都是新生兒橈動脈采血時常用、多見的，但結合國、內外相關的實踐與研究來看，越來越多的研究傾向于使用新目測定位法，即將新生兒掌心朝上，手腕中紋橈側1/4處為穿刺點進行血液采集，能顯著提升一次性穿刺成功率[2,3]。另外，輸液頭皮針可作為橈動脈采血用具，適用于采集各種動脈血標本[4]。本文將嘗試研究新生兒體重大小與橈動脈采血穿刺角度的相關性，以便為新生兒的生長發育及相關疾病的治療提供有效的理論支撐。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5～10月保定市婦幼保健院新生兒科收治的經病理學、細胞學、影像學等診斷方法確診的患病新生兒371例進行回顧性研究。納入者均按體重[體重計算公式：出生體重+6×0.7+(月齡-6)×0.5]大小分成5組，體重≤1.0 kg組、1.0 kg<體重≤1.5 kg組、1.5 kg<體重≤2.5 kg組、2.5 kg<體重≤3.5 kg組、體重>3.5 kg組，各67例(男42例，女25例)、71例(男45例，26例)、73例(男47例，26例)、75例(男45例，30例)、85例(男53例，32例)，5組納入新生兒患病者的日齡均為出生后4 h～30 d。5組患兒的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本課題均符合《赫爾辛基宣言》[6]中的醫學研究倫理原則。

1.2 納入與排除標準 均按《新生兒疾病篩查》[5]相關標準制定與執行。

1.2.1 納入標準：①臨床診斷確診患病(新生兒窒息、肺炎、高膽紅素血癥及各類先天性疾病等)者；②足月兒；③均行橈動脈采血者；④監護人(父母)簽署《知情同意書》且臨床資料完整者；

1.2.2 排除標準：①健康新生兒；②早產兒；③非橈動脈采血者；④監護人(父母)不同意簽署《知情同意書》和新生兒臨床資料不完整者。

1.3 橈動脈采血 在醫護人員輔助下露出新生兒前臂腕部并保持掌面向上，無體位要求。選定橈動脈，預備、選擇定位穿刺點(取橈動脈最顯著的部位)并確保新生兒掌心朝上和腕屈45°，中紋橈側1/4處為穿刺點；而對于橈動脈搏動不顯著者，將腕部第二橫紋橈側1/4處作為穿刺點。同時，在橈動脈穿刺前均根據新生患兒的具體情況做Allen試驗，檢查尺動脈有足夠的側支循環，否則應更換另一側手穿刺。穿刺點確定后，對其進行常規消毒，采血時用連接完成的注射器(5 ml)與5.5號頭皮針進行穿刺。其中體重≤1.0 kg組、1.0 kg<體重≤1.5 kg組、1.5 kg<體重≤2.5 kg組、2.5 kg<體重≤3.5 kg組、>3.5 kg組的穿刺針尖與皮膚分別呈10°～15°、16°～20°、21°～30°、31°～40°、41°～60°角，且保持所有患者為從遠心端指向近心端穿刺，進針位置正確后拉動注射器活塞并觀察血液是否正常流入注射器內，若血液正常涌入則為穿刺成功，否則需適當調整，直至血液正常涌入注射器內，穿刺成功后各抽取5組患兒所需血量5 ml后拔針，拔針時采血人員需用醫用擦拭棒(棉簽)按壓拔針部位，拔針后交由醫護人員局部按壓4～6 min。在此過程中，助手用自制量角器測量穿刺成功時的角度，并記錄各項數據。另外，在采血后0.5 h內由5名護理人員分別對5組患兒的穿刺部位進行觀察，檢查其是否存在青紫、瘀斑、硬結等現象，陰性為瘀斑直徑<0.5 cm，陽性為瘀斑直徑≥0.5 cm或硬結呈陽性。

1.4 觀察指標 (1)一次性穿刺成功率(所選穿刺點進針均為一次性刺入血管成功病抽取足量動脈血)和未拔針試穿成功率(所選穿刺點進針時均未一次性刺入血管而未拔針，繼續在皮膚內試探穿刺，直至穿刺成功并抽取足量動脈血)。(2)疼痛評分：①采用新生兒面部編碼系統(neonatal facial coding system，NFCS)對新生兒橈動脈采血時的疼痛進行評估[7]，評分項目共9項(皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、嘴呈“O”形、下頜顫動)，總分共9分，上述現象出現1項記1分，2項記2分，最高9分，最低0分，得分越高說明疼痛越劇烈，量表信度、效度分別為0.856、0.875，可行。②操作性疼痛：采用新生兒疼痛評分量表(neonatal infant pain scale，NIPS)評估新生兒所受的操作性疼痛[8]，共含6個項目(面部表情、哭鬧、呼吸形式、上/下肢和覺醒狀態)，總分為7分，最低分0分，最高分7分，按疼痛嚴重程度將其分成3級，0分≤極少或無疼痛(輕度)≤2分，3分≤中度疼痛≤4分，5分≤重度疼痛≤7分，得分越高疼痛越明顯，量表信度、效度分別為0.859、0.867，易于接受和使用。5組的疼痛評估均包括穿刺時、采血結束時兩時段，各觀察5 s并記錄具體疼痛程度與打分。

2 結果

2.1 5組一次性穿刺成功率和未拔針試穿成功率比較 體重>3.5 kg組的一次性穿刺成功率顯著高于其他4組，未拔針試穿成功率、失敗率均顯著低于其他4組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 5組一次性穿刺成功率和未拔針試穿成功率比較 例(%)

2.2 5組啼哭例數與心率上升幅度比較 體重>3.5 kg組啼哭率顯著低于其他4組，不啼哭率高于其他4組，差異有統計學意義(P<0.05)，而其他4組的啼哭率、不啼哭率雖然略有差異，但差異無統計學意義(P>0.05)。同時體重>3.5 kg組得心率上升幅度較其他4組同樣偏低，差異有統計學意義(P<0.05)，而其他4組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 5組啼哭例數與心率上升幅度比較

2.3 5組NFCS、NIPS評分比較 體重>3.5 kg組穿刺時，穿刺結束時的NFCS、NIPS評分均低于其他4組，差異有統計學意義(P<0.05)；從5組穿刺時組內NFCS、NIPS評分均高于穿刺結束時，且體重>3.5 kg組同樣低于其他4組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 5組NFCS、NIPS評分比較 分,

2.4 新生兒體重與橈動脈采血穿刺角度的相關性 通過上述分析發現，新生兒體重大小與橈動脈采血穿刺角度的大小有顯著的相關性，即新生兒體重越大橈動脈采血穿刺角度也越大。在上述研究的基礎上采用交互驗證均方根誤差值(RMSECV)法對文中所納371例新生兒患兒的新橈動脈定位法與傳統定位法進行針對性檢測并繪制二者之間的預測值與真值關系的散點圖。經計算發現，a圖的r=0.9012，EMSE=0.8956%，b圖的r=0.8437，EMSE=1.0378%，由此可見，新橈動脈定位法的預測相關系數較傳統定位法更低，有效的降低了測量誤差，故準確性較高。見圖1。

圖1 新橈動脈定位法與傳統定位法的預測值與真值的關系

2.5 新生兒體重、橈動脈采血穿刺角度的疼痛參數的ROC曲線下面積 結合ROC曲線下面積(area under curve，AUC)繪制情況來看，體重>3.5 kg組穿刺時的NIPS值與其他4組穿刺時的NIPS值的AUC值在0.703～0.875，NFCS值的AUC值在0.715～0.858，AUC值在0.756～0.9.01。說明新生兒體重、橈動脈采血穿刺角度的疼痛參數的ROC曲線的準確率處于較高水平。見圖2。

圖2 體重與穿刺疼痛參數的ROC曲線特異度、敏感度

3 討論

通常情況下，新生兒體重的大小與性別有較大關系，男性新生兒的體重在正常值范圍較女性新生兒偏大。作為判斷新生兒營養狀況、藥量計算、液體補充的重要依據，體重過低或過高均存在顯著的患病風險性。新研究發現，體重過低或過高的新生兒較體重正常的新生兒相比，其患腦癱的概率顯著更高，其中低體重新生兒比正常體重新生兒高4～6倍，巨大兒比正常體重新生兒高3倍以上[9]。在新生兒病房，橈動脈采血技術廣泛應用，它的一次穿刺成功率對新生兒至關重要。

反復穿刺對新生兒的影響極其明顯。鐘春霞等[10]研究證實，新生兒是有顯著的疼痛感知的，這與其神經系統中負責疼痛刺激傳導的神經系統已基本發育完整有關。陳夢瑩等[11]證實，若新生兒長期受外部反復性疼痛刺激，新生兒的神經細胞發育便隨之受損，當這種刺激累積到一定程度時，新生兒便會出現注意力不集中、活動紊亂、社交困難、自我調節能力差等問題。故在新生兒患病時減輕疼痛，對其生長發育有積極作用。而本文研究也證實，體重>3.5 kg組穿刺時、穿刺結束時NFCS、NIPS評分較體重≤1.0 kg組、1.0 kg<體重≤1.5 kg組、1.5 kg<體重≤2.5 kg組、2.5 kg<體重≤3.5 kg組顯著更低(P<0.05)；說明橈動脈采血穿刺角度越大，新生兒疾病患者的疼痛越低，同時新生兒患兒的體重也越大。同時從組內比較也證實，穿刺時NFCS、NIPS評分均低于穿刺結束時，且體重>3.5 kg組低于其他4組(P<0.05)。再次佐證，橈動脈采血穿刺角度越大，新生兒疾病患者的疼痛越低。當然，有研究同樣證實，新生兒的醫源性動脈損傷發生率的高低與反復穿刺率依舊呈正比。如國外文獻報道，血管損傷后新生內膜增生，血管負性重構隨之遞增，最終極易導致血管管腔狹窄[12,13]。因此提升新生兒疾病患兒臨床診治(采血、導管置入等)的一次性成功率舉足輕重。文中體重≤1.0 kg組、1.0 kg<體重≤1.5 kg組、1.5 kg<體重≤2.5 kg組、2.5 kg<體重≤3.5 kg組、>3.5 kg組的一次性穿刺成功率分別為55.22%、59.15%、60.27%、70.67%和83.53%，前面4組(組間)一次性穿刺成功率顯著低于體重>3.5 kg組，未拔針試穿成功率、失敗率則略高于體重>3.5 kg組(P<0.05)。另外，>3.5 kg 組與其他4組比較，其啼哭率依舊更低(P<0.05)。從ROC曲線下面積(AUC)繪制情況來看，AUC值分別為0.703～0.875，0.715～0.858，0.756～0.9.01。說明新生兒體重、橈動脈采血穿刺角度疼痛參數[14]ROC曲線的準確率處于較高水平。通過上述分析證實，新生兒橈動脈穿刺角度的大小與新生兒體重呈正相關，體重越大，橈動脈穿刺角度越大。

新生兒采血是一個極大的考驗，因為新生兒血管細，尤其是低體重兒，血管極細，繼而導致醫院耗能增加，疾病診治有效率也受影響。結合本院(保定市婦幼保健院)實際情況來看，一次穿刺不成功會大大的增加一次性耗能耗材。據統計，本院新生兒病房每天橈動脈采血病例約30例，在未實施基于新橈動脈定位法時，新生兒患兒采血的一次穿刺成功率約為55%，與體重≤1.0 kg組相近，而在新橈動脈定位法實施后，一次穿刺成功率顯著提升，每位患兒可節約耗材費用約6元，每月可節約2 700元，年可節約30 000余元。借此，本文還用RMSECV法對所納371例患兒的新橈動脈定位法與傳統定位法進行了針對性研究，計算發現，a圖中r=0.9012，EMSE=0.8956%，b圖中r=0.8437，EMSE=1.0378%，證實了新橈動脈定位法預測相關系數較傳統定位法更低，降低了測量誤差。

綜上所述，本文研究證實，新橈動脈定位法的預測相關系數較傳統定位法更低，有效地降低了測量誤差，準確性較高。