2種手術(shù)入路在中等大小腎上腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)中的臨床療效及安全性分析

曹 琦 張永軍 楊曉松 茹廣明 張喬森 邢向生

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見病種，是引起繼發(fā)性高血壓的常見原因；腎上腺腫瘤以良性病變居多，一般行外科手術(shù)治療后預(yù)后較好[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)獲得了廣泛應(yīng)用，相較傳統(tǒng)開放式手術(shù)，其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，目前已被認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)與經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)是目前臨床治療腎上腺腫瘤的主要腹腔鏡術(shù)式，但二者在治療中等大小腫瘤中的優(yōu)劣仍存在爭議[4-6]。本研究回顧性分析了界首市人民醫(yī)院2014年3月至2020年12月收治的70例行TLA或RLA手術(shù)治療的中等大小腎上腺腫瘤患者臨床資料，對(duì)比觀察2種術(shù)式的臨床療效及安全性，旨在為臨床制定個(gè)體化的治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析界首市人民醫(yī)院2014年3月至2020年12月行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的70例腎上腺腫瘤患者臨床資料，其中TLA組37例， RLA組33例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑和腫瘤位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均完善腎上腺增強(qiáng)CT及腎上腺相關(guān)激素檢查，明確腎上腺占位診斷；②腫瘤最大徑4～6 cm；③年齡18～80歲；④行TLA或RLA手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史或腎上腺手術(shù)史的患者；②病態(tài)肥胖患者，身體質(zhì)量指數(shù)>40 kg/m2；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；④病理證實(shí)為惡性腫瘤者；⑤臨床資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TLA組 采用氣管插管全身麻醉方式，患者取健側(cè)斜臥位。全麻滿意后，消毒鋪巾，于患側(cè)腹直肌旁線，臍上1 cm穿刺建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，并經(jīng)穿刺點(diǎn)置入10 mm Trocar和腹腔鏡；分別于肋緣下鎖骨中線及腋前線作為第2、3穿刺點(diǎn)置人5 mm及10 mm Trocar。術(shù)中于結(jié)腸外側(cè)切開側(cè)后腹膜，推開結(jié)腸并打開Gerota’s筋膜，沿腎上腺周圍游離腎上腺中央靜脈，鈦夾或Hem-o-lok夾閉后離斷；然后沿腎上級(jí)分離腎上腺完成腎上腺及腫瘤切除；將氣腹壓力降為“0”觀察，確認(rèn)術(shù)野無活動(dòng)性出血后，術(shù)區(qū)留置乳膠引流管，擴(kuò)大臍上切口取出標(biāo)本，逐層縫合關(guān)腹。

1.3.2 RLA組 采用氣管插管全身麻醉方式，患者取健側(cè)臥位，腰部拱起。全麻滿意后，消毒鋪巾，于腋中線、髂嵴上緣上方2 cm處做長度1.5 cm橫切口，切開皮膚、皮下、肌層，至腹膜外間隙，術(shù)者以食指伸入擴(kuò)張腹膜后間隙，放入氣囊并注入約500 mL氣體，進(jìn)一步擴(kuò)張腹膜后腔隙，約30 s后退出氣囊；經(jīng)切口置入10 mm Trocar，充入CO2，氣腹壓力14 mmHg，插入腹腔鏡至腹膜外間隙；分別于腋前、腋后線作為第2、3穿刺點(diǎn)置人5 mm及10 mm Trocar；術(shù)中以超聲刀或電鉤沿腰大肌前緣打開Gerota’s筋膜，向上游離，于腎上極探查找到腎上腺，游離大部腎上腺組織后，提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織找到中央靜脈，鈦夾或Hem-o-lok夾閉后離斷，完整切除腎上腺及腫物，裝入標(biāo)本袋后取出，將氣腹壓力降為“0”觀察確認(rèn)術(shù)野無活動(dòng)性出血后，放置引流并逐層縫合關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；②治療費(fèi)用；③術(shù)后并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、皮下氣腫、下腔靜脈或腎靜脈損傷及其他臟器損傷等情況；④術(shù)后病理結(jié)果：統(tǒng)計(jì)兩組不同病理學(xué)結(jié)果占比情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況比較 RLA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于TLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中輸血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后切口感染、皮下氣腫、下腔靜脈或腎靜脈損傷及其他臟器損傷并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后病理結(jié)果比較 所有手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送院病理科行病理檢查，均以腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺結(jié)節(jié)性增生、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為主，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

一直以來研究多致力于比較腹腔鏡與開放手術(shù)在腎上腺腫瘤中的治療效果，目前比較明確的是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)相比開放式手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[7]。通常認(rèn)為在腎上腺腫瘤切除手術(shù)中，腹腔鏡術(shù)式較適合于直徑6 cm以下的腫瘤，然而越來越多的研究[8-9]指出對(duì)于直徑6 cm以上的巨大腎上腺腫瘤，腹腔鏡手術(shù)式依然安全、有效。Almeida等[10]成功使用腹腔鏡手術(shù)完成直徑10 cm以上腎上腺腫瘤的切除。既往多認(rèn)為，腎上腺解剖位置位于后腹腔內(nèi)，相比經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)后腹腔途徑能減少術(shù)中對(duì)腹腔臟器的干擾，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，而缺點(diǎn)在于解剖標(biāo)志不明確，術(shù)中操作空間有限、難度大，學(xué)習(xí)曲線較長。而目前較大樣本的比較不同入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的研究仍缺乏，其治療優(yōu)劣仍有爭議。本回顧性研究中，在腫瘤直徑、位置，患者體質(zhì)量指數(shù)以及人口學(xué)資料等可比的情況下比較分析了不同入路腹腔鏡術(shù)式在直徑4～6 cm腎上腺腫瘤切除中的應(yīng)用效果。

腎上腺是腹膜后位器官，兩種手術(shù)入路在腎上腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)中各有優(yōu)缺點(diǎn)，TLA操作空間大，手術(shù)視野寬闊，解剖標(biāo)志清楚，而RLA優(yōu)勢(shì)在于入路直接、術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾較小，可降低術(shù)后腹腔感染及腸粘連風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面，RLA較TLA組有顯著優(yōu)勢(shì)，考慮經(jīng)后腹腔入路可直達(dá)腎上腺，游離腎上腺周圍層面和腎上腺中央靜脈更方便。既往研究[11]多認(rèn)為RLA術(shù)式主要適用于腫瘤直徑小于5～7 cm患者，但也有學(xué)者[12]指出RLA術(shù)式可以處理7 cm大小的腎上腺腫瘤。與TLA提供的較大操作空間而言，RLA在處理較大包塊時(shí)增加了處理難度，筆者認(rèn)為在包塊有明顯惡性征象、難以切除、直徑大于8～10 cm、并發(fā)腹腔臟器病變、重度肥胖等情形時(shí)盡可能不采用RLA術(shù)式。而本組病例主要為中等大小腎上腺腫瘤，RLA術(shù)式完全可以滿足手術(shù)需要。通常而言，相比TLA術(shù)式，RLA手術(shù)難度稍大，學(xué)習(xí)曲線稍長。但有報(bào)道[13]指出有30～100例腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師行RLA手術(shù)的時(shí)間顯著短于TLA術(shù)式，本研究結(jié)果與此一致，而且隨著術(shù)者熟練度的提升，手術(shù)時(shí)間也將越來越短。也有研究[14]認(rèn)為在RLA術(shù)中腫瘤直徑大于5 cm是手術(shù)時(shí)間有明顯差異的影響因素，而與BMI和腫瘤位置(左側(cè)或右側(cè)腎上腺)無明顯關(guān)系。TLA不適宜既往有腹部手術(shù)史或腸粘連患者，因?yàn)楦骨徽尺B可能會(huì)造成術(shù)中操作困難，增加腹腔臟器損傷幾率等。術(shù)中出血量可以很好地反應(yīng)手術(shù)對(duì)組織的損傷情況，是評(píng)價(jià)手術(shù)安全的有效指標(biāo)之一。而在留置引流時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間以及住院花費(fèi)方面，TLA組均高于RLA組，考慮主要由于經(jīng)腹腔入路對(duì)于手術(shù)游離創(chuàng)面較大，以及腹腔滲出較多所致，導(dǎo)致患者拔管延遲，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，一定程度增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的并發(fā)癥主要有血管損傷、周圍臟器損傷、皮下氣腫、感染等[15]。皮下氣腫仍然是患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥。本組病例中共出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫9例，其中TLA組5例、RLA組4例，兩組發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均于術(shù)后一周左右吸收消退，相關(guān)研究[16]顯示另外建立腹腔鏡操作通道時(shí)，合適的切口大小(盡量保持與Trocar直徑一致)，固定牢靠以及避免過大的氣腹壓有助于減少術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生。此外，本組病例中其他并發(fā)癥如切口感染、下腔靜脈或腎靜脈損傷發(fā)生率均較低且無明顯差異，提示TLA和RLA術(shù)式引起的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。

本研究中存在的不足有：本研究樣本量較小，還需要后期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。另外本研究屬于單中心研究，后期擬聯(lián)合相關(guān)單位行多中心的研究以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，TLA和RLA均為治療中等大小腎上腺腫瘤的有效方法，兩者治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和充分的治療途徑可以確保最佳的治療結(jié)果。RLA術(shù)式手術(shù)時(shí)間更短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，而且更具經(jīng)濟(jì)性，對(duì)于合并既往腹部手術(shù)史的患者具有明顯優(yōu)勢(shì)。臨床醫(yī)師可結(jié)合患者具體病情及經(jīng)濟(jì)情況綜合評(píng)估，為患者選擇最適宜的手術(shù)方案。