不同Dynesys置入方式在腰椎間盤突出癥患者開窗髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用效果

張海飛 趙云昌 趙春節(jié) 梁 明

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是年齡20～50歲人群常見的退行性疾病，發(fā)病率為3.7%～5.1%，多數(shù)患者經(jīng)保守治療，癥狀有效改善，另有10%～20%需手術(shù)解除神經(jīng)根壓迫[1-3]。近年來，LDH手術(shù)方式取得明顯進(jìn)步，因傳統(tǒng)腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)局限性明顯，經(jīng)椎弓根置入Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸成為LDH治療最廣泛的非融合手術(shù)方式[4～6]。王小剛等[7]報道顯示Dynesys動態(tài)固定系統(tǒng)結(jié)合經(jīng)后路椎板開窗髓核摘除術(shù)(fenestration laminectomy，F(xiàn)L)治療LDH早期效果明顯，可在維持脊柱穩(wěn)定性前提下一定程度保留腰椎活動度。目前，用于Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)置入的方式包括常規(guī)顯露手術(shù)和雙側(cè)肌間隙入路。范紅松等[8]報道顯示，后路經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位患者不僅有利于促進(jìn)傷椎椎管通暢和病變節(jié)段前柱高度恢復(fù)，還可減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，減輕術(shù)后腰背部疼痛。本研究主要回顧性分析2種Dynesys置入方式在LDH治療中的應(yīng)用情況，為提高手術(shù)水平和治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在周口市中心醫(yī)院進(jìn)行FL結(jié)合Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定治療的63例LDH患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中男性27例，女性36例，年齡31～64歲，平均(42.19±7.48)歲；LDH病程6～73個月，平均(17.25±4.92)個月，其中L4～L5病變32例、L5～S1病變25例、兩處同時病變6例；突出類型包括側(cè)型28例、旁中央型16例、游離型10例和中央型9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥(第3版)》[9]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③均完成FL結(jié)合Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定治療且患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)；④術(shù)后均遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療并定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松、腰椎畸形或創(chuàng)傷等器質(zhì)性病變；②合并既往脊柱手術(shù)或外傷病史；③合并其它原因所致運(yùn)動功能障礙；④合并營養(yǎng)不良、惡性腫瘤或貧血等慢性消耗性疾病；⑤合并意識障礙或精神疾病等因素引起的溝通困難；⑥合并肝、腎等重要器官功能不全；⑦患者臨床資料保存不完整。根據(jù)Dynesys系統(tǒng)置入方式不同將63例LDH患者分為肌間隙組37例和常規(guī)組26例，兩組患者性別、年齡和病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 患者取俯臥位并保持腹部懸空，常規(guī)靜吸全麻，消毒鋪巾后采用C形臂X線機(jī)(美國GE公司)掃描病變椎間隙并進(jìn)行定位和標(biāo)記，兩組均采用腰部后正中切口進(jìn)行手術(shù)。肌間隙組切口長約6 cm，依次分離皮下組織和腰背筋膜，于棘突中線外約2 cm處尋找多裂肌及其最長肌間隙并鈍性分離，暴露橫突與上關(guān)節(jié)突交界部位并置入椎弓根螺釘，X線透視確認(rèn)螺釘位置無誤后自中線剝離患側(cè)多裂肌，顯露椎板后進(jìn)行開窗減壓術(shù)摘除突出髓核，完成后量取上下椎弓根螺釘間距并截取同樣長度Dynesys聚碳酸酯聚氨酯(PCU)彈性間隔器，將聚脂纖維(PET)張力繩分別套入PCU和上下椎弓根螺釘，逐漸收緊繩索進(jìn)行固定，清洗創(chuàng)面，留置引流管并逐層縫合切口。常規(guī)組采用常規(guī)顯露方式置入Dynesys系統(tǒng)，作長8～12 cm正中切口，逐層分離皮下組織和筋膜，充分暴露兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，參考“人字嵴”置入Dynesys系統(tǒng)椎弓根螺釘4～6枚，X線透視確認(rèn)位置無誤后于病變側(cè)開窗摘除髓核，采用PCU和PET連接鎖定，完成后沖洗創(chuàng)面，留置引流管并逐層縫合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防性抗感染治療，48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后第3天開始進(jìn)行腰背肌和直腿抬高鍛煉，并佩戴腰圍嘗試下床活動，術(shù)后10～14 d拆線，術(shù)后1個月去除腰圍，術(shù)后3個月時復(fù)查X線片并評估兩組治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次下床活動時間以及平均住院時間等指標(biāo)。②康復(fù)情況：于兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時采用視覺模擬法(visual analogue scale，VAS)評估晨起靜息時腰腿疼痛程度，總分0～10分，其中0分表示無痛，得分越高則疼痛程度越高；采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic associationscores，JOA)[10]評估脊柱功能，可分為主觀癥狀(9分)、客觀體征(6分)以及日常生活(14分)3個維度，總分29分，得分升高提示脊柱功能恢復(fù)程度越好；采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[11]評估患者生活質(zhì)量，包括疼痛程度、單項(xiàng)功能及綜合功能3個維度，共10個項(xiàng)目，每項(xiàng)均采用Likert 6級評分法計為0～5分，總分轉(zhuǎn)化為百分制表示，得分越高說明生活質(zhì)量水平越低。③影像學(xué)檢查：于兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時進(jìn)行X線檢查，根據(jù)矢狀面前屈和后伸位結(jié)果測量手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)，同時進(jìn)行MRI掃描T2軸位圖像并采用醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)自帶軟件測量手術(shù)層面雙側(cè)橫斷面多裂肌面積。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后感染、椎管狹窄、螺釘置入錯誤和神經(jīng)根放射痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 肌間隙組切口長度、平均住院時間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于常規(guī)組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后腰腿疼痛VAS評分比較 兩組腰腿疼痛VAS評分時間、組間和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個月時，肌間隙組腰腿疼痛VAS評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。時間對VAS評分也有影響(P<0.05)，兩組術(shù)后1個月和3個月時腰腿疼痛VAS評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰腿疼痛VAS評分比較分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后JOA評分比較 兩組JOA評分時間、組間和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組JOA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個月時，肌間隙組腰腿疼痛JOA評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。時間對JOA評分也有影響(P<0.05)，兩組術(shù)后1個月和3個月時腰腿疼痛JOA評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA評分比較分)

2.4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較 兩組ODI評分時間、組間和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后1個月和3個月時ODI評分較術(shù)前降低，且肌間隙組術(shù)后1個月時ODI評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)節(jié)段ROM比較 兩組手術(shù)節(jié)段ROM時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間和交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1個月和3個月時手術(shù)節(jié)段ROM較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。典型病例見圖1。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較分)

表5 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)節(jié)段ROM比較度)

2.6 兩組患者手術(shù)前后病變部位橫斷面多裂肌面積比較 兩組患者病變部位橫斷面多裂肌面積時間、組間和交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后1個月和3個月時病變部位橫斷面多裂肌面積較術(shù)前降低，且肌間隙組術(shù)后1個月和3個月時病變部位橫斷面多裂肌面積低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后病變部位橫斷面多裂肌面積比較

2.7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 肌間隙組發(fā)生術(shù)后感染2例、神經(jīng)根損傷1例，合計3例(8.11%)，常規(guī)組發(fā)生術(shù)后感染3例、延遲愈合1例，合計4例(15.38%)，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且給予針對性治療后均獲得明顯好轉(zhuǎn)，未對術(shù)后康復(fù)造成不利影響。

3 討論

目前認(rèn)為LDH是因椎間盤退變導(dǎo)致后側(cè)纖維環(huán)破裂和髓核膨出，壓迫神經(jīng)根引起的一系列綜合征，可對日常生活造成不利影響，患者主要表現(xiàn)為腰部或下肢放射痛，伴腰椎活動受限[1]。外科手術(shù)在LDH治療中占有重要地位，目前常用手術(shù)方案包括經(jīng)皮椎間孔鏡切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)、TLIF及FL等，通過摘除病變髓核可緩解疼痛等不適癥狀，但術(shù)后如何重建腰椎解剖形態(tài)和恢復(fù)功能成為急需解決的關(guān)鍵問題[12]。FL治療LDH具有效果良好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，與Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用有利于保護(hù)殘存椎間盤和軟骨板，對保留手術(shù)節(jié)段脊柱運(yùn)動功能具有積極作用[13]。

Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)是經(jīng)椎弓根對腰椎進(jìn)行固定的非融合手術(shù)，由椎弓根螺釘、PET和PCU三部分組成，其中螺釘起固定作用，PET和PCU分別用于限制腰椎過度前屈或后伸，因此不僅可維持手術(shù)節(jié)段脊柱穩(wěn)定性，還有利于保留腰椎正常活動度，對防止相鄰節(jié)段腰椎發(fā)生術(shù)后退行性病變具有積極作用，在LDH治療中的應(yīng)用效果已獲得普遍認(rèn)可[14]。后正中切口是LDH治療常用手術(shù)入路，既往研究[15]表明常規(guī)顯露方式需要大范圍剝離椎旁肌群，醫(yī)源性損傷增加，導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥增多，對手術(shù)效果和患者康復(fù)造成不利影響。近年來，隨著微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，經(jīng)肌間隙入路在胸椎和腰椎手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，且較常規(guī)術(shù)式有利于減輕術(shù)后創(chuàng)傷[16]。張健等[17]以39例腰椎感染性疾病患者為樣本進(jìn)行研究顯示后正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路手術(shù)可徹底清除病灶并完成植骨內(nèi)固定治療，術(shù)后JOA改善優(yōu)良率達(dá)94.8%。本研究回顧性分析本院LDH患者經(jīng)肌間隙入路應(yīng)用情況顯示切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及平均住院時間方面均好于常規(guī)組，提示肌間隙入路有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。受椎弓根螺釘進(jìn)針方向限制，常規(guī)術(shù)式切皮點(diǎn)距關(guān)節(jié)突距離較遠(yuǎn)，因此需要延長手術(shù)切口并擴(kuò)大剝離范圍以充分暴露目標(biāo)點(diǎn)，導(dǎo)致血管和神經(jīng)損傷增加。肌間隙入路選取多裂肌和最長肌的自然間隙作為通路置入Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)，不僅手術(shù)切口明顯減小，還可最大限度保留肌肉、血管和神經(jīng)完整性，從而減少術(shù)中出血，提升患者術(shù)后康復(fù)速度。

疼痛和腰椎功能是評估LDH手術(shù)療效的主要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后腰腿疼痛VAS評分和ODI評分均明顯降低，兩組JOA評分均明顯升高，表明采用FL聯(lián)合Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療LDH可有效減輕腰腿疼痛，改善腰椎功能，提升患者生活質(zhì)量，與Akyoldas等[18]報道結(jié)果相近。同時本研究中肌間隙組術(shù)后1個月時VAS評分和ODI評分明顯低于常規(guī)組，同時JOA評分明顯低于常規(guī)組，可見采用肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)有利于進(jìn)一步提升治療效果，其主要原因可能為肌間隙入路有利于避免軟組織在剝離，最大限度保留多裂肌與椎板棘突附著點(diǎn)，對肌肉和神經(jīng)破壞均明顯減輕。本研究MRI測量結(jié)果顯示，兩組術(shù)后病變部位橫斷面多裂肌面積明顯降低，但肌間隙組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時多裂肌面積明顯高于常規(guī)組，表明肌間隙入路置入Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可有效防止LDH患者椎旁肌群術(shù)后發(fā)生萎縮、變性或瘢痕形成，因此術(shù)后椎旁神經(jīng)和肌群功能基本正常，患者腰椎功能恢復(fù)效果較常規(guī)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療LDH主要優(yōu)勢為在維持生物力學(xué)穩(wěn)定的同時還可部分保留手術(shù)節(jié)段ROM，從而減少對鄰近節(jié)段的影響并有效防止其發(fā)生退行性病變[19]。本研究中兩組術(shù)后手術(shù)節(jié)段ROM明顯降低，術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明肌間隙入路在維持手術(shù)節(jié)段ROM方面與常規(guī)術(shù)式效果相近。另外本研究觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥顯示肌間隙組發(fā)生術(shù)后感染2例、神經(jīng)根損傷1例，合計3例(8.11%)，常規(guī)組發(fā)生術(shù)后感染3例、延遲愈合1例，合計4例(15.38%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與樣本容量偏小有關(guān)，其中觀察組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，其原因?yàn)榍锌讵M小導(dǎo)致術(shù)野較窄，無法直接觀察可用于螺釘置入定位的其它解剖學(xué)標(biāo)志，應(yīng)用X線或CT導(dǎo)航可有效提升螺釘置入位置和路徑準(zhǔn)確性，進(jìn)一步降低周圍血管和神經(jīng)損傷風(fēng)險，而常規(guī)組術(shù)后感染發(fā)生率更高，這可能為軟組織剝離范圍較大且牽拉時間較長引起的缺血壞死所致。本研究中兩組均未發(fā)生內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥，表明兩種路徑置入Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)均較為穩(wěn)定。

綜上所述，采用肌間隙入路置入Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療LDH有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷并最大限度保留多裂肌肌群，從而有利于提升患者術(shù)后康復(fù)速度和治療效果。但本研究為回顧性研究，樣本量較小且隨訪時間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)還需開展大樣本的隨機(jī)對照研究，以觀察肌間隙入路置入Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療LDH的效果，尤其是長期療效。