孕婦妊娠期糖尿病的危險因素分析

吳 雪 許 琳 陳衛紅

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指以往無糖尿病亦無糖耐量降低的婦女，妊娠期首次查出的糖耐量異常。GDM作為常見的妊娠并發癥，嚴重危害母嬰健康，增加妊娠婦女出現高血壓、先兆子癇、尿路感染、羊水過多及胎兒出現巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等風險[1-2]。目前我國GDM發病率迅速提高，2012年其已高達17.5%，2016年開始再次出現增長高峰[3-4]，造成公共衛生系統巨大負擔。本課題旨在分析孕婦GDM發生的危險因素，為其篩查及干預工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1～10月在馬鞍山市人民醫院及馬鞍山市婦幼保健院進行產前檢查的539例單活胎孕婦的臨床資料。孕婦根據產次分為初產婦組(n=319)與二胎孕婦組(n=220)，初產婦組再分為正常組(n=93)與GDM組(n=226)，二胎孕婦組再分為正常組(n=62)與GDM組(n=158)。GDM診斷標準參照中華醫學會婦產科學分會產科學組和中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組制定的《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]：孕24～28 周者實施75 g 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，空腹、服糖后1小時和2小時血糖正常上限分別5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和 8.5 mmol/L，任1項及以上達到或超過即可診斷GDM。

排除標準：①本次妊娠前伴有高血壓、糖尿病、心血管、甲亢、甲減、腫瘤等全身疾病者；②研究期間出現其他嚴重并發癥或合并癥者；③半年內服用過可能干擾糖、脂類代謝藥物者；④嚴重營養不良者；⑤本研究期間參加其他臨床試驗者；⑥患有精神疾病或其他因素不能配合收集信息者。

1.2 研究方法 通過調取孕婦病歷收集孕期臨床資料，包括年齡、孕次、孕前身體質量指數(body mass index，BMI)、當前BMI；孕期生化指標，包括空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、鐵蛋白(serum ferritin，SF)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。孕婦首次產檢時，記錄其孕前體質量并測量身高，孕24～28 周產檢時同一儀器再次測量體質量，BMI=體質量(kg)/身高2(m2)；己糖激酶法測定FPG，試劑盒由羅氏公司提供；電化學發光法測定SF，試劑盒由羅氏公司提供；SLS-Hb法測定Hb，試劑盒由希森美康提供。

2 結果

2.1 初產婦組與二胎孕婦組一般資料比較 二胎孕婦組年齡、孕次、孕前BMI、當前BMI、FPG均高于初產婦組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 初產婦組與二胎孕婦組一般資料比較

2.2 孕婦正常組與GDM組一般資料比較 初產婦GDM組產婦FPG高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；二胎孕婦GDM組產婦孕次、孕前BMI、FPG均高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 正常組與GDM組孕婦一般資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析 將FPG、孕次、產次、孕前BMI可能影響GDM發生的指標(P<0.05)作為自變量，以是否發生GDM作為因變量(其賦值“否=0，是=1”)，采用逐步法進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，FPG及孕前BMI水平的升高是孕婦GDM發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析孕婦發生GDM影響因素

2.4 孕婦發生GDM相關因素的ROC曲線分析 以孕婦FPG、孕前BMI為檢驗變量，以是否發生GDM為狀態變量，繪制ROC曲線。結果顯示，在孕婦中FPG、孕前BMI預測GDM發生的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.838(95%CI：0.805～0.868)、0.554(95%CI：0.511～0.597)，靈敏度為75.80%、90.10%，特異度為100%、20%。見表4、圖1。

表4 孕婦發生GDM相關因素ROC曲線分析

圖1 孕婦FPG、孕前BMI預測GDM的ROC曲線

3 討論

隨著生活方式的轉變及產檢的普及，我國GDM發病率逐年提高。研究[6]表示，北京地區2013年GDM發病率已達19.7%，因此，需提高對孕婦GDM篩查及干預工作的關注。深入對GDM危險因素的了解，有利于臨床工作的展開。

本研究中，年齡、孕次、BMI、FPG初產婦與二胎孕婦差異明顯，與既往研究[7]結果一致。雖產次非本地區孕婦GDM發生的危險因素，但二胎孕婦年齡普遍較高，且其生殖功能在經歷分娩后存在一定退化，可影響再次妊娠的健康，提高包括GDM在內等不良妊娠結局的發生風險[8]，因此需提高對二胎孕婦妊娠健康的重視。單因素分析結果提示，除了FPG，孕次及孕前BMI在二胎孕婦妊娠過程中也值得更多關注。

我國曾在18個城市對16 286位孕婦開展前瞻性隊列研究，結果顯示，孕前超重或肥胖是中國孕婦GDM發生的危險因素，其可通過引起體內炎癥反應，損傷胰島細胞功能，導致GDM發生[9-10]。干預孕前BMI不僅有利于改善孕婦異常的糖脂代謝，還可降低其GDM的發生風險[11]。本研究多因素logistic分析結果顯示，孕前BMI仍是初產婦及二胎孕婦GDM發生的危險因素，但當前BMI在正常組與GDM組差異不明顯。推測孕前超重或肥胖的孕婦為妊娠健康考慮，產檢后開始改善飲食習慣、進行體質量管理，導致兩組孕婦當前BMI差異逐漸縮小。

研究[12]表明FPG作為GDM發生的危險因素，其水平的升高與GDM的發生風險增大有關，與本研究結果一致。ROC曲線結果顯示，FPG預測GDM的最佳截斷點為5 mmol/L，此時AUC為0.838，敏感度與特異度亦均佳，且此截斷點與《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]GDM診斷標準中FPG為5.1 mmo/L的切點接近，故推測其對孕婦GDM的發生具有良好的預測能力。目前，臨床上診斷GDM主要通過75 g OGTT，過程繁瑣、耗時較長，部分孕婦因出現嘔吐等不適完成困難。而FPG結果獲取相對簡單，不僅在篩查GDM時可避免75 g OGTT的缺點，還有利于提高GDM孕婦的依從性，便于妊娠期間的血糖管理。

本研究多因素logistic分析結果顯示，孕次在孕婦中與GDM發生的相關性不大，但既往研究[13-14]認為，孕次作為GDM發生的危險因素具有預測GDM發生的能力。此差異可能是因為研究對象不同，既往試驗還納入了生產2次及以上的孕婦進行研究。此外，年齡是GDM公認的危險因素[4]，但本研究中，孕婦正常組及GDM組年齡差異不顯著，可能與本地區初產婦及二胎孕婦平均年齡分別為27及31歲的特點有關，缺乏高齡孕婦(≥35歲)的數據對比[15]。因此，本地區孕婦年齡與GDM的發病風險關系有待更大樣本的研究。

綜上所述，FPG及孕前BMI水平的升高是本地區孕婦GDM發生的危險因素，具備以上2種危險因素的孕婦是臨床工作中重點關注人群，且FPG對GDM的發生具有良好的預測能力，為GDM的篩查及干預提供參考。