機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的危險因素和預后措施研究

和銘潔

安陽市腫瘤醫院手術室，河南 安陽 455000

呼吸機相關性肺炎（VAP）為ICU常見感染，發生率、死亡率較高。統計顯示，ICU患者中VAP發生率約為8%～28%，而死亡率在8%～76%左右，若合并VAP其死亡率可增加1～9倍左右，嚴重危害患者生命安全［1］。病原菌感染、不規范使用抗菌藥、自身基礎疾病均可能誘發VAP，如果防控得當，可有效降低VAP發生風險，縮短住院時間，減少并發癥發生，降低病死率，減輕住院負擔，改善患者生活質量［2］。本研究旨在分析發生VAP的相關危險因素，為臨床防治VAP提供理論支持，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年5月安陽市腫瘤醫院收治的115例機械通氣患者為研究對象，其中女47例，男68例，年齡32～65歲，平均年齡（48.23±8.05）歲。原發病：腦出血42例，惡性腫瘤11例，心臟疾病24例，外科大手術38例。

1.2 入選標準

納入標準：（1）機械通氣時間≥2 d，年齡≥18歲。（2）符合機械通氣指征，病原菌學、影像學檢查資料完整。排除標準：（1）消化道出血、消化道手術史、免疫系統疾病和病原菌學檢查結果不明。（2）機械通氣3 d內轉院或死亡、機械通氣時間＜2 d。（3）妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 方法

（1）病原菌培養。以無菌吸痰器采集下呼吸道分泌物，采用全自動微生物檢測系統（用法國梅里埃公司，VITEK-AMS）進行細菌鑒定。（2）分組方法。根據下呼吸道標本培養結果、《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018版）》［3］標準將115例患者分為VAP組42例、非VAP組73例。（3）調查方法。記錄兩組患者年齡、性別、血糖、胃液pH值、機械通氣時間、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ），使用H 2受體拮抗劑、利尿劑、糖皮質激素時間，使用抗菌藥物種類、腸飼營養時間、侵入性操作情況、制酸劑使用情況及意識障礙情況。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者感染情況。（2）單因素分析VAP發生的影響因素。（3）多因素分析VAP發生的危險因素。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，通過logistic進行多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP感染情況

115例患者中出現42例VAP感染，感染率為36.52%

（42/115）。

2.2 單因素分析

VAP組性別、使用利尿劑時間、使用糖皮質激素時間、腸飼營養時間與非VAP組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但VAP組年齡、胃液pH值、血糖、機械通氣時間、使用H2受體拮抗劑時間、APACHEⅡ評分、使用抗菌藥物種類及侵入性操作、應用制酸劑、意識障礙情況與非VAP組對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析

logistic回歸分析結果顯示，使用抗菌藥物種類＞3種、應用制酸劑、侵入性操作、意識障礙為機械通氣患者VAP獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素分析

3 討論

機械通氣為常用ICU患者搶救措施，具有創傷輕、操作迅速、簡單等優勢，但長時間接受機械輔助呼吸，會增加患者VAP發生風險，繼而會造成住院時間延長、住院費用增加，且臨床治療困難、脫機成功率低［4-7］。因此，針對機械通氣VAP患者，積極探討其相關危險因素具有重要價值。

本研究經單因素分析顯示，年齡、血糖、機械通氣時間及APACHEⅡ評分等對機械通氣患者出現VAP均有一定影響。分析原因在于隨著年齡增長，機體免疫力會逐漸降低，加之心、肺、腦等器官功能衰退，抵抗病原體能力下降，故易出現VAP。高血糖所致血液高滲狀態可嚴重影響免疫細胞吞噬和殺菌能力，從而會降低機體抵抗力，增加VAP發生風險。建立人工氣道會導致下呼吸道過濾空氣功能喪失，隨著通氣時間增加，可延長外界與氣道直接接觸時間，故病原菌更易黏附、侵襲下呼吸道，從而引發VAP［8-10］。而APACHEⅡ評分高提示患者病情較重，故會延長機械通氣時間、住院時間，繼而會增加VAP發生風險。另外本研究進一步經logistic回歸分析顯示，使用抗菌藥物種類＞3種、應用制酸劑、侵入性操作、意識障礙為機械通氣患者VAP獨立危險因素。多種抗菌藥聯合使用雖可一定程度提高感染防治效果，但同時會造成機體正常菌群失衡，增強細菌耐藥性，出現多重耐藥菌，繼而會增加治療難度，提高VAP發生風險［11］。意識障礙者清除呼吸道分泌物能力較弱，極易出現胃液反流，通常會選擇制酸劑防治胃潰瘍，從而可造成胃酸堿化，為病原菌侵襲胃腔提供有利條件，因此VAP發生風險較高。而接受再次插管、氣管切開等侵入性操作可導致患者吞咽反射、咳嗽反射減弱，甚至消失，不利于及時排出氣道分泌物，故無法及時清除氣道中病原菌，更易出現VAP。

綜合上述分析，本研究認為制定下述干預措施對預防VAP發生有重要實踐意義：（1）嚴格執行無菌操作。定時消毒病房、換氣通風，維持室溫15～20°，濕度50%～60%，并每天實施細菌培養；醫務人員接觸患者、無菌藥品前后以消毒劑、七步洗手法洗手，同時每日消毒醫療文書、醫療器械、患者周邊物品；嚴控家屬探視，進入病區需穿消毒隔離帽子、衣物、鞋套。（2）強化機械通氣護理。進食時抬高床頭30～45°，預防食物反流，避免出現誤吸，評估胃管留置必要性，根據醫囑盡早拔出胃管。吸痰時，無菌布放于呼吸機螺紋管端口，7 d更換1次呼吸機管路，若可見明顯分泌物，呼吸機管路立刻更換，統一配送濕化瓶，無菌注射用水作為濕化液，依照醫囑加化痰藥，并及時更換，定時進行拍背、翻身操作，緩解胃部壓迫，同時吸痰時確保動作輕柔，避免呼吸道黏膜損傷。（3）口腔清理。常規檢查口腔，2次/d，以蘸有生理鹽水的棉簽擦拭口腔，防止細菌滋生，預防口腔黏膜干燥。（4）藥物干預。綜合患者病情、病原菌分布、藥敏試驗結果合理使用抗菌藥，杜絕濫用，規范抗生素使用時間、劑量、用藥方法，防止耐藥菌株產生，伴有應激性潰瘍者，采用H2受體抑制劑治療，減少制酸劑使用。

綜上所述，使用抗菌藥物種類＞3種、應用制酸劑、侵入性操作、意識障礙為機械通氣患者VAP的重要危險因素，臨床需盡早明確上述因素，采取科學、有效的干預措施，以減少VAP發生，改善預后。