腦膜補片聯合大骨瓣減壓術治療顱腦損傷的臨床應用觀察

杜俊杰，馬建場，張 成，陳旭暉

東部戰區總醫院淮安醫療區神經外科，江蘇 淮安 223001

顱腦損傷是臨床常見的一種外傷性損傷，無年齡和性別限制，車禍、高空墜落較容易導致顱腦損傷［1-2］。損傷部位擺闊頭皮、顱骨和腦損傷，三者可同時存在，也可單獨存在，臨床表現為瞳孔擴大、意識障礙和昏迷，可進展為重度顱腦損傷［3］。重度顱腦損傷需要接受外科手術治療，其中腦膜補片聯合大骨瓣減壓術較適用。本研究就腦膜補片聯合大骨瓣減壓術治療顱腦損傷進行探討，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東部戰區總醫院淮安醫療區2014年1月—2020年1月收治的65例重度顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機數表法分成對照組32例和觀察組33例。對照組患者中男性25例，女性7例，年齡24～72歲，平均年齡（44.57±3.09）歲，格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～8分，平均評分（5.98±0.17）分。觀察組患者中男性25例，女性8例，年齡25～69歲，平均年齡（45.71±3.03）歲，GCS評分3～8分，平均評分（5.91±0.12）分。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）符合中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術標準技術專家共識［4］相關標準。（2）有明確外傷史。（3）血腫＞30 mL。排除標準：（1）原發性腦干損傷。（2）失血性休克。（3）嚴重基礎疾病。（4）腦腫瘤病史。（5）偏頭痛。

1.2 方法

對照組患者進行標準大骨瓣減壓術治療，在額顳頂做弧形切口，頭皮切口直達顱骨，形成肌皮瓣，暴露出顱骨的額顳頂區，鉆孔5～6個，鋸斷各骨孔，處理后游離骨瓣，清除硬膜外和硬膜下等壞死組織，懸吊硬腦膜，留置引流管，縫合帽狀及皮后關顱。觀察組患者進行腦膜補片聯合大骨瓣減壓術治療，選擇腦膜建神經補片，剪裁合適的補片大小，將光滑那面朝向腦組織，使用1-0縫合線進行縫合，將補片固定，采用可吸收線縫合處理。標準大骨瓣減壓術同于對照組。

1.3 觀察指標

預后情況：以GCS評分結果對兩組患者預后進行評價，時間點是術后第7 d，分值1～5分。1分，死亡；2分，植物狀態；3分，重度殘疾；4分，中度殘疾；5分，預后較好。術中腦膨出情況：統計兩組患者術中腦膨出發生例數。并發癥：統計兩組患者術后并發癥，計算發生率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況

兩組患者預后情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者預后良好率高于對照組，見表1。

表1 兩組患者預后情況 例（%）

2.2 兩組患者并發癥發生情況

觀察組患者并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況

3 討論

顱腦損傷是外科常見急重癥，常合并創傷性腦水腫和腦梗死［5］，其發生和發展嚴重影響預后。近幾年，接受外科手術治療的重度顱腦損傷率顯著增加，與車禍傷和高空墜落傷增加有關［6-7］。標準大骨瓣減壓術既能降低顱內壓和腦水腫，又能保護患者腦神經損傷，手術步驟較完善，能夠促使患者快速康復［8-9］。以往研究發現［10］，標準大骨瓣減壓術后會出現皮下積液、腦組織膨出，嚴重威脅患者生命安全。對重度顱腦損傷患者術后硬腦膜進行有效修補能保護腦膜完整，緩解因顱內壓造成腦膜腦膨出狀態，為患者術后康復提供良好的條件。大骨瓣減壓術可以除去部分顱骨增加顱內空間，防治腦疝及改善腦血流灌注。盡管目前大骨瓣減壓術開展越來越多，但仍有意見分歧。

本文研究結果顯示，觀察組患者預后良好較對照組多，術后并發癥少。分析原因：顱腦損傷患者經標準大骨瓣減壓術治療能有效降低顱內壓，改善患者神經功能，減少重度和中度致殘率［12-15］。輔以腦膜補片使顱內結構更完整，能更好的保護腦神經功能，進而改善了預后，減少術后皮下積液、顱內感染、腦脊液漏、腦積水發生。大骨瓣減壓術與常規手術相比，能獲得更好地手術視野，切口位置偏低，能夠肉眼直視顱腦組織進行解壓和止血，從而更快速解除腦腫脹導致的顱內高壓，促進局部血液循環，增加骨生長速度，但手術需要擴大硬膜下腔，會對患者的硬腦膜造成破壞，而腦膜補片的使用能獲得與人腦膜相似的厚度和生物特性，當新生的腦膜形成后，修補材料會消失，降解為氧氣和二氧化碳排除，從而創造了更好修復效果，減少了皮下積液、顱內感染、腦脊液漏、腦積水發生。大骨瓣減壓術手術主要步驟是切口要在于顴弓上耳屏前l cm，在耳廓上方向后上方超過耳廓延伸至頂骨正中線［22-23］，沿著正中線向前朝向額部，同時彎曲的跨越中線到達發際線后。取下額顳頂區游離骨瓣＞10×10 cm，頂部旁開正中線矢狀竇2～3 cm。暴露中顱窩，咬去外側蝶骨嵴和顳骨，達顳葉前端。最后，清除血腫及壞死腦組織，徹底止血［24-25］。腦膜補片可以代替硬膜行減張縫合，不僅能促使正常腦組織獲得代償的空間，為患者綜合治療平穩度過高顱壓期創造有利條件。優點包括恢復硬膜原有的解剖結構，使腦組織在封閉的空間內，避免高顱壓使腦組織膨出后嵌頓于骨窗緣，形成“骨窗疝”，減少惡性腦膨出、腦室穿通畸形的發生率。硬腦膜縫合后避免了腦組織與顳肌或皮下組織粘連，減少腦組織瘢痕形成，從而降低了外傷性癲癇的發生率。使用硬腦膜補片代替硬膜，操作方便，避免因取手術操作而引起的滲血，縮短相應手術時間。因為目前醫院硬膜補片規格多樣，可根據術中情況改變大小和形狀。最后，大骨瓣減壓術中用硬腦膜補片能可以明顯減少術后并發癥的發生，并且簡單易行，在基層醫院易于推廣。

綜上所述，腦膜補片聯合大骨瓣減壓術治療顱腦損傷能減少患者腦神經損傷，提升預后，減少術后并發癥。