不同華法林抗凝治療強度治療冠心病并非瓣膜性房顫的效果

薛葉 韓英

房顫在臨床中較為常見,是一種持續(xù)性心律失常疾病。隨著我國人口老齡化,房顫發(fā)病率越來越高,往往存在血栓栓塞風險,極易導致患者致殘、死亡,尤其是在冠心病患者中,合并房顫極有可能造成心力衰竭,導致患者生活質量明顯降低,還有可能使致死率明顯上升。華法林應用到非瓣膜性房顫的臨床治療中,可明顯降低血栓栓塞風險,緩解上腹部不適,但若抗凝強度較低,并無較高的抗凝效果［1］。本研究選取238 例冠心病并非瓣膜性房顫患者,探討不同華法林抗凝治療強度的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的238 例冠心病并非瓣膜性房顫患者,根據隨機數字表法分為對照組(59 例)、低強度組(58 例)、標準強度組(65例)、高強度組(56例)。患者均確診為冠心病、非瓣膜性房顫。納入標準：年齡40～80 歲；患者均知情同意。排除標準：可逆性病因導致的房顫,包括：甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、心胸手術等；消化道、顱內出血史、血液病；嚴重肝腎功能障礙；精神異常［2］。對照組中男35 例,女24 例；年齡41～79 歲,平均年齡(60.26±6.43)歲；吸煙20 例；平均BMI(24.92±1.63)kg/m2；平均CHADS2 評分(3.30±2.05) 分；平均LVEF(52.42±3.42)%；平均肌酐清除率(50.96±3.48)ml/min。低強度組中男35 例,女23 例；年齡41～80 歲,平均年齡(60.27±6.43)歲；吸煙21 例；平均BMI(24.96±1.60)kg/m2；平均CHADS2 評分(3.31±2.03)分；平均LVEF(52.43±3.41)%；平均肌酐清除率(50.98±3.45)ml/min。標準強度組中男39 例,女26 例；年齡42～79 歲,平均年齡(60.23±6.26) 歲；吸煙22 例；平均BMI(24.91±1.67)kg/m2；平均CHADS2 評分(3.29±2.02)分；平均LVEF(52.39±3.46)%；平均肌酐清除率(51.03±3.51)ml/min。高強度組中男33 例,女23 例；年齡42～80 歲,平均年齡(60.19±6.62)歲；吸煙19 例；平均BMI(24.89±1.64)kg/m2；平均CHADS2 評分(3.36±2.01)分；平均LVEF(52.38±3.46)%；平均肌酐清除率(50.93±3.50)ml/min。四組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采取阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20130078,規(guī)格：100 mg)治療,使用劑量為100 mg/d。低強度組采取華法林(齊魯制藥有限公司,國藥準字H37021314,規(guī)格：2.5 mg)進行治療,劑量從2.0 mg/d 開始,第3、4、7 天檢測INR,每次增減0.75 mg 進行劑量調整,一直到INR 為1.5～2.0。標準強度組劑量從2.5 mg/d 開始,第3、4、7 天檢測INR,每次增減0.75 mg 進行劑量調整,一直到INR 為2.01～2.50。高強度組劑量從3.0 mg/d 開始,第3、4、7 天檢測INR,每次增減0.75 mg 進行劑量調整,一直到INR 為2.51～3.00 進行治療。

1.3 觀察指標 對患者實施1、2、3、4、5、6 個月隨訪,之后每3 個月進行1 次隨訪,持續(xù)1 年。觀察比較四組患者隨訪期間栓塞、嚴重出血、總出血事件發(fā)生情況,包括缺血性腦卒中、腸系膜動脈栓塞、肺栓塞等。患者嚴重出血情況,即對患者生命安全造成威脅的出現,包括腦出血、消化道出血等；輕微出血包括結膜出血、皮膚出血、牙齦出血等。總出血為嚴重出血與輕微出血之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組發(fā)生栓塞共16 例,其中缺血性腦卒中6 例,腸系膜動脈栓塞6 例,肺栓塞4 例；低強度組發(fā)生栓塞共7 例,其中5 例缺血性腦卒中,2 例腸系膜動脈栓塞；標準強度組發(fā)生栓塞共7 例,均為缺血性腦卒中；高強度組發(fā)生栓塞1 例,為缺血性腦卒中。對照組栓塞發(fā)生率27.12%均高于低強度組的12.07%、標準強度組的10.77%以及高強度組的1.79%,且高強度組均低于低強度組、標準強度組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。高強度組發(fā)生嚴重出血7 例,其中腦出血1 例,消化道出血6 例；標準強度組發(fā)生嚴重出血2 例,其中1 例腦出血、1 例消化道出血；低強度組發(fā)生嚴重出血1 例,為消化道出血。高強度組嚴重出血發(fā)生率12.50%高于標準強度組的3.08%、低強度組的1.72%和對照組的0,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組、低強度組、標準強度組、高強度組總出血發(fā)生率分別為5.08%、10.34%、12.31%、12.50%。見表1。

表1 四組患者栓塞及出血情況比較［n(%)］

3 討論

由于我國老齡化日益嚴重,導致冠心病、房顫發(fā)生率越來越高,使得患者日常生活質量受到嚴重影響。尤其是冠心病合并非瓣膜性房顫,具有較高的卒中風險,是導致缺血性腦卒中發(fā)生的重要因素,極易導致患者死亡、病殘,且會隨年齡增加而導致風險性上升。在對冠心病并非瓣膜性房顫進行治療時,抗凝治療較為常用,可有效預防栓塞,避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生［3］。

華法林在抗凝治療中較為常用,是一種雙香豆素類抗凝藥物,是由消旋異構體R、S 型異構體形成的一種的混合物,能夠有效結合羧化酶,與維生素K 具有較高競爭作用,可使谷氨酸羥基化得到有效抑制,因此對維生素K 具有較高依賴性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 等,可停于前體階段,難以得到活化,具有較強的抗凝作用,對血栓形成、脫落具有顯著抑制作用,抗凝蛋白調節(jié)素C、S 無法充分發(fā)揮羧化作用,由此可達到抗凝效果。華法林可經腸道快速吸收,具有較高的生物利用度,而且華法林具有的量效關系會因遺傳、環(huán)境而受到影響,可有效預防栓塞發(fā)生。在采取華法林進行治療時,可通過INR 對其安全性、有效性進行評估,所以需對INR 值進行嚴密監(jiān)測,便于合理調整華法林使用劑量。一般情況下,采取不同強度華法林進行治療時,達到的臨床效果與預后存在一定差異［4-6］。

經研究可知,對照組栓塞發(fā)生率均高于低強度組、標準強度組以及高強度組,且高強度組均低于低強度組、標準強度組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。高強度組嚴重出血發(fā)生率高于標準強度組、低強度組和對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可知,華法林INR 高強度進行治療時,預防栓塞效果更佳,但是容易有嚴重出血情況發(fā)生,低強度組、標準強度組具有良好的預防栓塞效果,而且嚴重出血發(fā)生率較低,因此INR 為1.5～2.5 時效果較佳。與對照組常規(guī)抗凝治療相比較,華法林治療效果更佳,可使栓塞得到有效預防。

在臨床中,房顫極易造成血栓、左心房血栓脫落,由此容易導致血管栓塞發(fā)生。因受到飲食習慣、遺傳、生活環(huán)境、藥物等因素影響,有的患者采取華法林進行治療時,即便使用小劑量也有可能導致出血情況發(fā)生。在采取小劑量華法林進行治療時,使INR 處于較低范圍,在一定程度上能夠有效預防冠心病并非瓣膜性房顫患者出血事件發(fā)生。通過研究可知,采取華法林進行治療時,INR 為1.5～2.0、2.01～2.50 時,栓塞事件發(fā)生率與INR 2.51～3.0 時的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但是INR 為1.5～2.0、2.01～2.50 的嚴重出血發(fā)生率更低。因此在冠心病并非瓣膜性房顫患者抗凝治療中,采取華法林低強度、標準強度進行抗凝治療具有更為顯著效果,可有效預防栓塞,具有更高安全性。雖然高強度華法林具有較強的抗栓效果,INR 為2.51～3.00 時栓塞發(fā)生率只有1.79%,但是嚴重出血發(fā)生率可達到12.50%,對臨床預后造成極為不利的影響。因此在對患者實施華法林抗凝治療過程中,應加強INR 監(jiān)測,避免錯漏出血風險而導致嚴重后果。

在對冠心病并非瓣膜性房顫患者進行治療時,采取華法林抗凝治療時,由于未對栓塞予以充分關注、未進行高危人群識別,而且對于嚴重出血過于擔心,在使用過程中需頻繁監(jiān)測INR 等,導致華法林的使用受到一定影響。近些年來,伴隨臨床藥物不斷開發(fā)進步,大量抗凝藥物的得到應用,對非瓣膜性房顫具有顯著治療效果,例如阿哌沙班、利伐沙班等,而且出血風險明顯降低,但是此類藥物往往具有較高價格,在臨床應用中受到一定顯著,因此華法林依然在房顫抗凝治療中廣泛使用。近些年來,INR 即時監(jiān)測技術(POCT)得到應用,在采取華法林抗凝治療時,患者可于家中進行INR 的自行檢測,具有較高便利性及安全性,對華法林廣泛應用具有明顯促進作用。即便如此,對患者采取合理使用劑量的華法林進行治療依然具有重要意義。當INR 值為1.5～2.5 時,栓塞發(fā)生率低,嚴重出血發(fā)生率低,在充分發(fā)揮抗凝效果的同時,可有效預防出血,安全性更高。但應注意,本研究選取患者樣本較少,可能與大規(guī)模臨床實驗結果具有一定偏差,還需予以更深入研究。

總之,采用華法林抗凝治療冠心病并非瓣膜性房顫具有明顯效果,可有效預防栓塞,INR 強度越高對栓塞預防效果越佳,但高強度容易導致嚴重出血風險,INR1.5～2.5 具有明顯效果,且安全性高,可在臨床進行推廣使用。