內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌和癌前病變的療效對(duì)比研究

張彬

胃上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤病變即為胃癌,屬惡性常見腫瘤,嚴(yán)重威脅人類健康。EGC 臨床癥狀并不明顯,但該癥發(fā)展較為迅速,若未給予有效及時(shí)救治極易致死。即便以外科手術(shù)切除腫瘤組織,病情極易復(fù)發(fā),預(yù)后不良,加之外科手術(shù)會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響患者生存的質(zhì)量。近幾年,伴隨著持續(xù)發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù),ERM、ESD 逐步成為EGC、癌前病變治療主要的手段,二者可徹底將病變切除,且優(yōu)勢(shì)在于損傷較小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等,因此,得到臨床廣泛的應(yīng)用。但因二者術(shù)式存在一定差異,因此,療效也存在一定差異性,為明確兩種術(shù)式具體治療的價(jià)值,本文選取本院112 例EGG、癌前病變患者,對(duì)比分析EMR、ESD 治療該疾病的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2021 年4 月在本院就診的112 例EGC、癌前病變患者,以手術(shù)不同方式分為對(duì)照組和觀察組,每組56 例。對(duì)照組男32 例,女24 例；年齡59～76 歲,平均年齡(67.7±3.0)歲；其中25 例EGC,31 例癌前病變；病變位置：胃體19 例,胃底賁門24 例,胃竇部13 例；病灶直徑1.3～3.0 cm,平均病灶直徑(2.2±0.4)cm。觀察組男31 例,女25 例；年齡60～75 歲,平均年齡(67.6±2.6)歲；其中27 例EGC,29 例癌前病變；病變位置：胃體16 例,胃底賁門22 例,胃竇部18 例；病灶直徑1.4～2.9 cm,平均病灶直徑(2.2±0.3)cm。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：112 例納入者均接受活檢病理、內(nèi)鏡檢查,確診為EGC、癌前病變；有上腹脹痛、胃灼熱、反酸存在,胸骨存在不適感；淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移,固有肌層未受侵犯；不存在潰瘍,病變范圍＜3 cm；患者均認(rèn)真閱讀了本次研究相關(guān)資料,同意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：患潰瘍性結(jié)腸炎或良性腫瘤者；其他部位存在惡性腫瘤者；對(duì)本次應(yīng)用方案有禁忌證存在者［1］。

1.2 方法 對(duì)照組給予EMR 治療,完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,全身麻醉后觀察胃結(jié)構(gòu)美藍(lán)染色,明確腫瘤位置、大小,取腎上腺素注射至病灶基底,隆起病灶,以高頻圈套器將病變黏膜切除。以透明帽將較大病灶切除,將透明帽安裝在內(nèi)鏡頭端,將圈套器置入透明帽凹槽內(nèi),吸引病灶組織至帽內(nèi),借助圈套器將其切除。若病灶直徑＞2 cm,切除時(shí)須分片,出血?jiǎng)?chuàng)面需以氬離子凝固,將病變組織送檢。術(shù)后禁食2 d,常規(guī)給予抗生素。

觀察組給予ESD 治療,完善術(shù)前檢查,全身麻醉,以內(nèi)鏡探查胃部結(jié)構(gòu)、病變狀況,開展美藍(lán)染色,確定病變大小、位置。治療期間需將透明帽加在內(nèi)鏡頭端,插管全身麻醉后以內(nèi)鏡明確病變實(shí)際位置,美藍(lán)染色,在于病灶相距5 mm 處以氬氣刀標(biāo)記。取5 ml 靛胭脂、1 ml 腎上腺素、100 ml 的0.9% 氯化鈉注射液,混合后多點(diǎn)注射在標(biāo)記處黏膜下,將病灶抬舉0.8 cm,以IT 刀沿標(biāo)記切開黏膜的邊緣。對(duì)病變組織實(shí)施剝離,以IT刀剝離病灶下方黏膜的下層,剝離時(shí)黏膜下注射需反復(fù)執(zhí)行,保證可充分抬舉病灶,對(duì)完整剝離病灶十分有利,病灶若較大,切除時(shí)可借助圈套器。剝離中如有裸露血管或創(chuàng)面出血出現(xiàn),可以IT 刀電凝止血,也可以止血鉗鉗夾血管電凝止血。創(chuàng)面若較深,止血時(shí)可以鈦夾夾閉,后送檢標(biāo)本。由豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)行內(nèi)鏡操作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床指標(biāo)、療效及預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床指標(biāo)包括住院時(shí)間、切除病灶面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。療效及預(yù)后：療效包括整體切除、治愈性切除,整體切除是指一次性完整將腫瘤病灶徹底切除；治愈性切除是指檢查病理提示,標(biāo)本邊緣基底未暴露病變組織,無(wú)脈管浸潤(rùn),癌變深度浸及黏膜肌下部≥500 μm［2］。預(yù)后包括消化道癥狀陽(yáng)性(胃出血、胃穿孔等)、復(fù)發(fā)、肝臟轉(zhuǎn)移、死亡情況。并發(fā)癥包括術(shù)后穿孔、盆腔感染、出血、皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者住院時(shí)間(11.01±2.02)d短于對(duì)照組的(21.02±2.26)d、切除病灶面積(34.12±3.21)mm2大于對(duì)照組的(15.01±2.34)mm2、手術(shù)時(shí)間(57.84±4.13)min 長(zhǎng)于對(duì)照組的(33.61±5.03)min、術(shù)中出血量(67.21±3.28)ml 少于對(duì)照組的(89.59±4.13)ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 療效及預(yù)后 觀察組整體切除率83.9%、治愈性切除率78.6%均高于對(duì)照組的64.3%、46.4%,消化道癥狀陽(yáng)性發(fā)生率3.6%、復(fù)發(fā)率3.6%、肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率0、死亡發(fā)生率0 均低于對(duì)照組的14.3%、16.1%、8.9%、7.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組療效及預(yù)后比較［n(%)］

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.1%低于對(duì)照組的41.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

外科手術(shù)為治療EGC、癌前病變首選的方案,內(nèi)鏡技術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)逐步普及至臨床。EMR 可治療黏膜或下層病變,屬微創(chuàng)術(shù)式,其療效較高,但其整塊切除、完整切除病灶的能力仍有不足,對(duì)于病灶直徑＞2 cm 者療效不甚理想。因此,基于EMR、ESD 產(chǎn)生,該技術(shù)可整體切除病變較大的組織,突破EMR 的局限性。

本文中,觀察組整體切除率83.9%、治愈性切除率78.6%均高于對(duì)照組的64.3%、46.4%,消化道癥狀陽(yáng)性發(fā)生率3.6%、復(fù)發(fā)率3.6%、肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率0、死亡發(fā)生率0 均低于對(duì)照組的14.3%、16.1%、8.9%、7.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明與EMR 相比,ESD 療效更佳。對(duì)其原因展開分析,可能因ESD可以病灶位置、大小、組織類型等為依據(jù)擬定手術(shù)針對(duì)性方案,可完整一次性剝離多類病灶自固有的肌層,包括瘢痕、合并潰瘍、大面積等。該術(shù)式具備獨(dú)特的操作方式,加大了操作難度,因而手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)。有關(guān)文獻(xiàn)指出［3］,評(píng)價(jià)ESD 關(guān)鍵的指標(biāo)在于治愈性切除、整體切除,因完整切除病灶方可將組織學(xué)意義上所謂的根治實(shí)現(xiàn),減小復(fù)發(fā)率。本文中再次證明ESD 療效確切,可使復(fù)發(fā)率降低。因ESD 技術(shù)可一次性切除大范圍病灶,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大限度減少,預(yù)防殘留腫瘤,復(fù)發(fā)率降低。本文中,觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組、切除病灶面積大于對(duì)照組、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因是ESD 技術(shù)相對(duì)復(fù)雜,多數(shù)患者難以接受外科手術(shù),或因腫瘤較大,術(shù)者操作程度也與之有關(guān)。而觀察組出血量較對(duì)照組少,切除病灶面積更大,提示ESD 更為安全,清除病灶效果更佳,創(chuàng)傷更小。

ESD 治療期間極易有穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)中、術(shù)后24 h 為出血易發(fā)時(shí)間,術(shù)后若出血過多會(huì)導(dǎo)致術(shù)野模糊,找尋出血處會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間,盲目止血極易導(dǎo)致穿孔。為預(yù)防出血,病灶環(huán)切時(shí)需將黏膜層、黏膜下層充分切開,否則極易出血；多點(diǎn)注射可避免術(shù)中出血；剝離病灶時(shí)裸露小血管可電凝,若為大血管則需燒灼、骨骼化；術(shù)后對(duì)創(chuàng)面實(shí)施止血,為避免遲發(fā)性出血可使用質(zhì)子泵抑制劑［4］。有關(guān)資料顯示［5］,賁門胃底病變或腫瘤直徑＞4 cm 者接受ESD 手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大。本文中,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.1%低于對(duì)照組的41.1%,說明在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上ESD 可減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述,ESD 治療EGC、癌前病變患者,與EMR 相比,療效更佳,術(shù)中出血量減少,住院時(shí)間縮短,提升了組織學(xué)療效,預(yù)后得以改善,值得應(yīng)用。