腹腔鏡經臍單一部位幽門環肌切開術治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄的臨床效果研究

劉斌

先天性肥厚性幽門狹窄是在新生兒期出現的幽門肥大增厚所導致的幽門機械性梗阻現象,男女患兒比例為4∶1,臨床典型癥狀為患兒出生后2～3 周出現頻繁的嘔吐胃內容物(不含膽汁),呈進行性加重［1,2］,患兒還會出現胃蠕動波及叩及幽門處的包塊。傳統治療方式多為開腹手術,隨著腹腔鏡手術的進一步發展,目前,臨床多采用腹腔鏡經臍單一部位治療,術式采用幽門環肌切開術［3,4］。患兒術后腹部切口無明顯瘢痕,創傷小而且安全,體現了腹腔鏡技術的微創安全且恢復快的先進理念［5］。本研究選取遼寧省沈陽市兒童醫院收治的小兒先天性肥厚性幽門狹窄患兒100 例,探討腹腔鏡經臍單一部位幽門環肌切開術治療的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遼寧省沈陽市兒童醫院2018 年1 月～2019 年1 月收治的小兒先天性肥厚性幽門狹窄患兒100 例作為研究對象。患兒出生后均出現肥厚性幽門狹窄的典型癥狀及體征,經臨床醫生體格檢查及借助影像學輔助檢查手段確診為先天性肥厚性幽門狹窄。納入標準：患兒出生后具有頻繁嘔吐,呈進行性加重癥狀,嘔吐物顯示為奶汁和奶塊,腹部觸診顯示患兒的右上腹橄欖樣腫塊,超聲影像顯示：幽門環肌肥厚度＞4 mm,告知患兒病情并取得患兒家屬的知情同意,簽訂手術治療確認書。排除標準：因其他原因導致的不適宜手術患兒及循環衰竭患兒。按照隨機方式分為觀察組和對照組,每組50 例。觀察組中,男39 例,女11 例；出生天數19～49 d,體重2.7～5.4 kg；足月兒45 例,早產兒5 例；合并肺炎5 例,中度以上脫水4 例,營養不良10 例。對照組中,男40 例,女10 例；出生天數20～49 d,體重2.7～5.3 kg；足月兒44 例,早產兒6 例；合并肺炎4 例,中度以上脫水5 例,營養不良9 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 手術前明確診斷,評估患兒的身體狀況。脫水患兒積極補液改善脫水癥狀,待病情穩定后進行手術準備。對照組采用腹腔鏡幽門環肌切開術治療,建立氣腹后分別經臍置入5 mm 的30°鏡頭,直視下分別于雙側腹直肌外緣平臍位置穿刺3 mm Trocar,右側置入幽門切開刀,左側置入無損傷抓鉗。助手用無損傷抓鉗鉗夾胃前壁近幽門處無血管區固定幽門,向外旋轉,充分暴露幽門前無血管區,術者由右側Trocar 置入幽門切開刀,自幽門管胃端向十二指腸端切開部分肌層,幽門鉗分離至黏膜層,使黏膜膨出,自胃管內注入40～60 ml 空氣,腹腔鏡下見氣體通過順利,無漏氣,檢查無活動性出血后排出CO2氣體,解除氣腹,縫合皮下組織,用醫用膠粘合皮膚切口。觀察組采用腹腔鏡經臍單一部位幽門環肌切開術治療。患兒留置胃管送入手術室,全身麻醉(全麻)氣管插管復合麻醉,麻醉成功后開始手術。在患兒臍部正中置入5 mm的套管,經套管緩慢注入CO2氣體,建立人工氣腹,氣腹壓為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),放置30°腹腔鏡,于患兒臍環右側緊貼皺褶旁皮膚處9:00、12:00處分別切開皮膚后穿刺放置3 mm 套管。于臍環的皺褶附近右側的12:00 處置入腸鉗或無損傷鉗固定十二指腸第一部,并進行相應的旋轉,使幽門前視野內無血管區暴露,于臍環的皺褶附近右側的9:00 處置入電鉤,按照自十二指腸向胃端的方向,切開幽門漿膜層及部分淺肌層,再使用幽門分離鉗完全分開肌層部,將黏膜完全膨出。向胃管內沖入氣體,胃充盈后,觀察幽門通過是否通暢,有無漏氣現象。檢查無異常后,排出氣體,去除器械,穿刺孔使用可吸收線縫合腹膜層及肌層,皮膚用3M 膠貼粘合。

1.3 觀察指標 觀察記錄患兒的手術結果及隨訪結果,并比較兩組患兒手術時間、術后住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

手術過程順利,100 例患兒均成功完成手術,無一例中轉開腹手術,無并發癥發生。觀察組患兒術后6 h將胃管取下,少量喂入溫水后逐漸過渡到喂糖水、喂奶；對照組患兒術后24 h 開始逐漸進食。患兒術后進行6 個月的延續性隨訪,觀察組患兒切口恢復美觀,已經無法觀察到切口瘢痕,兩組患兒的生長發育均顯示正常狀態。觀察組患兒手術時間及術后住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術時間及術后住院時間比較()

表1 兩組患兒手術時間及術后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

腹腔鏡幽門環肌切開術的臨床治療效果可靠且安全［6］,但目前采用的手術方式具有一定的缺陷,右上腹小切口幽門環肌切開術的手術切口雖然較小,但也可見到皮膚處的瘢痕,伴隨患兒的生長發育,尤其是具有瘢痕體質的患兒,瘢痕會越加顯著,對患兒的皮膚美觀造成影響［7］。

單孔腹腔鏡手術(LESS)經臍單一部位進行操作,所以瘢痕隱蔽不明顯。但外科手術醫生在進行手術操作時手術空間狹小,手術操作有限,這就挑戰了醫生的技術水平,尤其針對新生嬰兒的手術。

LESS 術式目前具有兩種方式：①經皮膚行單一切口,將多個套管經筋膜穿刺入腹,該方法的弊端是可能會導致筋膜缺陷的潛在風險［1］；②經臍單一皮膚及筋膜作切口放入器械,不用套管,該方法弊端是不采用套管會增加漏氣的風險。隨著腹腔鏡技術的不斷發展及多腔接入設備的出現,經臍單一部位插入手術方式逐漸成熟,并可以對可能出現的弊端進行避免。

經臨床研究顯示,同樣是采用單一的手術部位(臍部皺褶處),套管選擇創傷較小的3 mm 套管,術后切口幾乎無瘢痕顯現,術中不需要對臍部進行擴大,也不需要特殊器械的轉換,可以避免漏氣風險。手術過程中,手術操作者左、右手分別持無損傷抓鉗和幽門分離鉗,鉗抓近幽門處的胃體前壁,并向前下適當翻轉,幽門管對系膜側即可明顯顯現,通過幽門分離鉗進行切開及分離操作。手術中不同操作器械臨近但由于手術操作動作不大,因此,器械雖臨近但對手術幾乎無影響［4］。

綜上所述,腹腔鏡經臍單一部位幽門環肌切開術治療安全有效,操作簡便,易于手術醫生掌握,同時具備其他腹腔鏡幽門環肌切開術的全部優勢,且患兒術后恢復較快、并發癥較少、住院時間較短,手術切口是單一部位,在臍部皺褶隱匿處,術后幾乎看不到瘢痕,增加了皮膚的美觀程度。保證了治療效果的同時增加了患兒家屬的滿意度,值得臨床進一步研究探討。