超聲造影在甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

邱曉俊 李寧星 葉盛 湯長江 羅斯立

近年來,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率明顯上升,隨著醫(yī)療理念的微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變,MWA 治療較外科手術(shù)有無以比擬的優(yōu)勢,在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中得到迅速普及應(yīng)用［1］。超聲檢查作為影像引導(dǎo)技術(shù)安全方便,在消融過程的引導(dǎo)及療效評估方面被廣泛使用,但其對消融灶評估并不夠精確［2,3］。而CEUS 技術(shù)逐漸成為引導(dǎo)甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 的重要影像學(xué)方法。本文通過選取2017 年9 月～2019 年9 月在本院接受MWA 的90 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對象,通過CEUS 與常規(guī)超聲的對比,探討CEUS 指導(dǎo)MWA 及評估消融范圍的優(yōu)越性,為更多的臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2019 年9 月入住本院并接受MWA 的90 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對象。其中男19 例,女71 例；年齡19～61 歲,平均年齡(39.36±7.82)歲。根據(jù)《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識》(2018 版)制定篩選標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)2DUS 檢查并測量結(jié)節(jié)大小(前后徑、左右徑、上下徑)；所有甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)穿刺,病理結(jié)果提示為良性；術(shù)前檢查、甲狀腺功能檢查均正常；患者要求行MWA。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；甲狀腺功能亢進(jìn)；伴有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)等疾病；影像學(xué)或其他檢查提示惡性可能；依從性差,不配合。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組,每組30 例。A 組男6 例,女24 例；年齡19～61 歲,平均年齡(42.40±9.20)歲；術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)體積(4.43±0.93)cm3。B 組 男6 例,女24 例；年 齡26～52 歲,平均年齡(40.53±8.86)歲；術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)體積(4.33±0.66)cm3。C 組 男7 例,女23 例；年 齡20～52 歲,平均年齡(38.50±6.68)歲；術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)體積(4.69±1.0)cm3。三組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)體積等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用美國LOGIQ E9 6～15 MHz 高頻線陣探頭。消融儀為南京維京九州醫(yī)療公司生產(chǎn),型號MTC-3C,消融針采用MTC-3CA-Ⅱ4 甲狀腺消融針。消融治療由接受過介入超聲專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師與助手配合完成。造影劑采用SonoVue 注射用六氟化硫微泡。

1.2.2 操作方法 術(shù)前三組均行2DUS 測量甲狀腺結(jié)節(jié)前后、左右、上下徑,用CDFI 觀察腫塊內(nèi)部、周邊血流及分布情況。術(shù)中以2DUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)消融手術(shù)。C 組消融后采用2DUS 及CDFI 評估消融效果；B 組消融后采用CEUS 評估消融效果,檢查后對未完全滅活的組織進(jìn)行再次補(bǔ)充消融；A 組消融前后均行CEUS,術(shù)前指導(dǎo)消融手術(shù),術(shù)后評估消融效果,檢查后對未完全滅活的組織進(jìn)行再次補(bǔ)充消融。

1.2.2.1 MWA 方法 患者取仰臥位,頸部過伸使頸部充分暴露,常規(guī)消毒、鋪巾。采用1%利多卡因?qū)ζつw、針道及結(jié)節(jié)周圍進(jìn)行局部麻醉,生理鹽水及利多卡因混合液將甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙(喉返神經(jīng)走行區(qū)) 分離,形成“液體隔離帶”,以保護(hù)上述重要結(jié)構(gòu)免于熱損傷。用尖刀片在穿刺點(diǎn)做一微小切口,在2DUS引導(dǎo)下經(jīng)皮將微波刀置入結(jié)節(jié)中,功率調(diào)至30 W,進(jìn)行多點(diǎn)、多面移動(dòng)式消融,直至結(jié)節(jié)被熱能量生成的強(qiáng)回聲完全覆蓋。

1.2.2.2 CEUS 方法 術(shù)前用5 ml 生理鹽水稀釋震蕩造影劑后抽取 1.5 ml 經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注,后追加5 ml生理鹽水沖洗,造影劑注入同時(shí)按下Contrast 鍵觀察甲狀腺結(jié)節(jié)顯影范圍(A 組)；術(shù)畢六氟化硫微泡造影劑靜脈推注1.5 ml,再團(tuán)注5 ml 生理鹽水,觀察甲狀腺結(jié)節(jié)及周圍正常組織顯影情況(A 組、B 組)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) ①消融后分別行2DUS、CEUS 檢查測得A、B 組甲狀腺結(jié)節(jié)消融體積,并進(jìn)行比較。②比較三組術(shù)中出血量。③術(shù)后2DUS 及CDFI隨訪1 年,比較三組原位復(fù)發(fā)情況,若在原消融區(qū)內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)與原結(jié)節(jié)回聲相近的結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)內(nèi)見血流信號,則認(rèn)定為結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)；若無血流信號,則考慮為術(shù)后未完全吸收的壞死結(jié)節(jié),評價(jià)為結(jié)節(jié)未復(fù)發(fā)。結(jié)節(jié)體積=前后徑×左右徑×上下徑×π/6。消融體積=消融前結(jié)節(jié)體積-消融后結(jié)節(jié)體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中出血量比較 C 組術(shù)中出血量少于A 組、B 組,A 組少于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)中出血量比較(,ml)

表1 三組術(shù)中出血量比較(,ml)

注：與C 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

2.2 A 組、B 組消融后2DUS、CEUS 測得消融體積比較 消融后,A 組2DUS 測得消融體積為(5.35±0.58)cm3,CEUS 測得消融體積為(4.34±0.47)cm3；B 組2DUS 測得消融體積為(5.06±0.44) cm3,CEUS 測得消融體積為(4.04±0.32)cm3。A 組、B 組2DUS 測得消融體積均大于本組CEUS 測得消融體積,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組2DUS、CEUS 測得消融體積均大于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 A 組、B 組消融后2DUS、CEUS 測得消融體積比較(,cm3)

表2 A 組、B 組消融后2DUS、CEUS 測得消融體積比較(,cm3)

注：與本組CEUS 比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

2.3 三組原位復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪1 年,A 組、B 組全部無復(fù)發(fā),C 組原位復(fù)發(fā)5 例。A 組、B 組原位復(fù)發(fā)率均為0,低于C 組的16.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組原位復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

近年來隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率增高以及高頻超聲檢查技術(shù)的廣泛運(yùn)用,甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷率明顯上升,相關(guān)手術(shù)也相應(yīng)增加。隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變,甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)診治成為了當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流方向。針對有需求的甲狀腺良性結(jié)節(jié),超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA 治療因其微創(chuàng)、快速、無瘢痕及恢復(fù)快等優(yōu)勢,已快速進(jìn)入普及應(yīng)用的上升通道［1］。常規(guī)超聲作為影像引導(dǎo)技術(shù)安全方便,但相較于CDFI 對結(jié)節(jié)微血管顯示不足,CEUS 技術(shù)能夠?qū)M織和結(jié)節(jié)的血流灌注情況敏感地顯示,對術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評估、術(shù)前良性結(jié)節(jié)邊界的界定、結(jié)節(jié)囊實(shí)性的鑒別及評估消融范圍避免結(jié)節(jié)殘留、復(fù)發(fā)都有優(yōu)勢［5-8］。

本研究統(tǒng)計(jì)顯示,C 組術(shù)中出血量少于A 組、B 組,A 組少于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋篊 組是由常規(guī)超聲引導(dǎo)的MWA,術(shù)后評估檢出結(jié)節(jié)殘留率低,補(bǔ)充消融率較低,反復(fù)穿刺操作較少,故術(shù)中出血量最少；B 組術(shù)后行CEUS 評估結(jié)節(jié)殘留情況,基于CEUS 較常規(guī)超聲抗氣化區(qū)的干擾能力較強(qiáng)及對殘留結(jié)節(jié)血流灌注的敏感性優(yōu)勢,術(shù)后評估檢出結(jié)節(jié)殘留率較高,補(bǔ)充消融率較高,從而引起反復(fù)穿刺操作,故術(shù)中出血量最多；相較于B 組,A 組于消融前也行了CEUS,對甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、囊實(shí)性的鑒別、血流灌注情況均有更充分的評估,從而優(yōu)化了手術(shù)流程,減少了結(jié)節(jié)殘留導(dǎo)致補(bǔ)充消融率,故A 組術(shù)中出血量少于B 組,而補(bǔ)充消融率高,故術(shù)中出血量多于C 組。有研究報(bào)道,2DUS 與CEUS 對甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 術(shù)后壞死體積的評估顯示,CEUS 評估術(shù)后壞死體積小于2DUS［8,9］。有學(xué)者報(bào)道,2DUS 雖然可以顯示MWA 后消融區(qū)的變化,但顯示結(jié)果較原結(jié)節(jié)增大,并且邊界不清,內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均［10］。本研究顯示,A 組、B 組2DUS 測得消融體積均大于本組CEUS測得消融體積,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組2DUS、CEUS 測得消融體積均大于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與上述研究相符。MWA 會(huì)導(dǎo)致組織氣化,常規(guī)超聲受氣化干擾,顯示的是氣化區(qū),而非消融區(qū),而CEUS 對血流灌注敏感,對壞死區(qū)及殘留結(jié)節(jié)顯示更為準(zhǔn)確。且術(shù)后CEUS 可以指導(dǎo)殘留結(jié)節(jié)再消融,減少消融殘留病灶。CEUS 副作用少、可重復(fù),是甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 術(shù)后壞死區(qū)的有效評估方法［11］。本研究術(shù)后隨訪1 年,A 組、B 組全部無復(fù)發(fā),C 組原位復(fù)發(fā)5 例。A 組、B 組原位復(fù)發(fā)率均為0,低于C 組的16.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果與何慧靈等［12］研究相符。

綜上所述,CEUS 在甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 治療中較常規(guī)超聲具有優(yōu)勢性指導(dǎo)作用,消融前CEUS 指導(dǎo)手術(shù)可減少出血量,術(shù)后CEUS 可減少消融殘留病灶,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣使用。