視頻結(jié)合術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)的術(shù)前訪視對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者譫妄的影響

全殷殷 張旭 陳娟紅 姚惠萍

譫妄是一組以急性發(fā)作的腦功能障礙、伴有精神狀態(tài)的改變、注意力不集中、思維紊亂或意識(shí)狀態(tài)改變?yōu)樘卣鞯木C合征，是外科手術(shù)后常見的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一［1］。一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高［2］。體外循環(huán)手術(shù)患者由于術(shù)中建立體外循環(huán)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，微血栓增加和全身炎癥反應(yīng)等尤其容易發(fā)生譫妄［3］，發(fā)生率 ＞11.8%［4］。有研究顯示，ICU 術(shù)前訪視可提高患者術(shù)后護(hù)理的依從性，促進(jìn)患者的康復(fù)［5-6］。術(shù)后早期活動(dòng)可以減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生［7］。為減少體外循環(huán)術(shù)后患者譫妄的發(fā)生，作者制定了視頻結(jié)合術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)的術(shù)前訪視方式應(yīng)用于體外循環(huán)手術(shù)患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年1月本院行體外循環(huán)手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；需接受體外循環(huán)手術(shù)且術(shù)后住ICU的患者；患者或家屬知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；聽力、視力、溝通障礙不能配合研究者。共納入328例，男171例，女157例；年齡22～60歲。臨床診斷：心臟瓣膜疾病（二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈關(guān)閉不全）193例，室間隔缺損57例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病78例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組163例與觀察組165例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）對(duì)照組：訪視前準(zhǔn)備：訪視前由ICU訪視人員在訪視單上填寫患者一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、體重、血型、擬行手術(shù)名稱和方式，術(shù)前心功能等級(jí)，藥物過敏史。并在手術(shù)前一天與患者電話確認(rèn)術(shù)前訪視具體時(shí)間及地點(diǎn)。訪視當(dāng)天流程：①訪視人員以面對(duì)面交談的方式完成患者基本資料的核對(duì)。②對(duì)訪視宣教內(nèi)容進(jìn)行介紹包括：ICU的位置及設(shè)施、病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)概況；患者入住ICU需準(zhǔn)備的物品；患者在ICU期間可能面臨的醫(yī)療及護(hù)理操作，如機(jī)械通氣，氣管插管口腔護(hù)理，肢體約束等；家屬探視要求，包括探視時(shí)間，探視時(shí)的自身準(zhǔn)備等。③宣教內(nèi)容確認(rèn)：通過回授法檢測(cè)患者的掌握程度，訪視人員根據(jù)宣教內(nèi)容有針對(duì)性地提問，引導(dǎo)患者用自己的語言復(fù)述。訪視人員對(duì)患者復(fù)述內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估患者對(duì)內(nèi)容理解及熟練程度，以掌握80%的宣教內(nèi)容為目標(biāo)。對(duì)于復(fù)述不詳或理解錯(cuò)誤，未達(dá)到目標(biāo)的患者，需重新進(jìn)行宣教指導(dǎo)。若幾輪下來患者仍不理解，則尋找應(yīng)用新的教育方式，借用其他工具進(jìn)行指導(dǎo)。達(dá)到目標(biāo)則宣教結(jié)束，同時(shí)要求患者在訪視回執(zhí)單上簽字確認(rèn)。（2）觀察組： 訪視前準(zhǔn)備：①成立術(shù)前訪視專項(xiàng)小組：從ICU挑選5名溝通能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力扎實(shí)、語言表達(dá)流暢的主管護(hù)師組成術(shù)前訪視專項(xiàng)小組。②宣教視頻制作：將訪視宣教的內(nèi)容拍攝成視頻，由護(hù)士扮演家屬及患者進(jìn)行視頻錄制，并通過專業(yè)的視頻制作軟件制成有解說、有字幕的宣教片。內(nèi)容與對(duì)照組口頭宣教內(nèi)容一致。③術(shù)前訪視專項(xiàng)小組成員的培訓(xùn)與考核：由護(hù)士長及教育護(hù)士對(duì)術(shù)前訪視專項(xiàng)小組組員進(jìn)行為期2天的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括與患者溝通時(shí)的基本禮儀，訪視當(dāng)天的具體宣教流程，宣教視頻內(nèi)容的介紹、早期功能鍛煉的規(guī)范指導(dǎo)。培訓(xùn)結(jié)束后以模擬術(shù)前訪視的方式進(jìn)行考核，通過考核者可實(shí)施術(shù)前訪視工作。訪視當(dāng)天流程： ①術(shù)前訪視專項(xiàng)小組成員進(jìn)行自我介紹。②征得患者對(duì)本項(xiàng)研究的同意后讓其簽署知情同意書。③通過平板電腦播放宣教視頻資料，并在視頻播放過程中對(duì)患者術(shù)后留置的重要管道（如：氣管插管、心包縱隔引流管等）進(jìn)行解釋，告知患者管道的作用及意義。同時(shí)，對(duì)患者提出的疑問進(jìn)行詳細(xì)的解答。④視頻播放完畢后，訪視人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)，主要為肺復(fù)張及術(shù)后肌力的功能鍛煉：如氣管插管時(shí)正確的深呼吸配合，氣管插管拔管后有效的咳嗽、咳痰。同時(shí)對(duì)攜帶的呼吸功能鍛煉儀、握力器等術(shù)后功能鍛煉器材進(jìn)行使用指導(dǎo)。⑤宣教內(nèi)容確認(rèn)：確認(rèn)方法和對(duì)照組一致。

1.3 評(píng)價(jià)方法 （1）譫妄發(fā)生率：采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）進(jìn)行患者譫妄的評(píng)估，該評(píng)估方法的靈敏度和特異度分別為64%和88%［8］，該方法從意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、意識(shí)清晰度改變和思維紊亂4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)以下幾個(gè)表現(xiàn)評(píng)估患者是否存在譫妄：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)；②注意力障礙；③意識(shí)水平改變；④思維紊亂。如果患者同時(shí)出現(xiàn)①②③或者①②④的癥狀，表明患者可能存在譫妄，然后由另外一名護(hù)士進(jìn)行二次判斷，如兩者判斷結(jié)果一致，則診斷為譫妄。在患者術(shù)后意識(shí)轉(zhuǎn)清即進(jìn)行第一次CAM-ICU的評(píng)估，之后每天8∶00對(duì)患者進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估，在患者精神狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)即時(shí)評(píng)估。統(tǒng)計(jì)患者在ICU住院期間CAM-ICU的評(píng)估結(jié)果，只要有一次CAM-ICU評(píng)估結(jié)果為陽性，則認(rèn)為患者在入住ICU期間發(fā)生了譫妄。譫妄發(fā)生率=發(fā)生術(shù)后譫妄患者數(shù)/手術(shù)患者數(shù)×100%。（2）非計(jì)劃拔管率：統(tǒng)計(jì)患者在ICU住院期間發(fā)生非計(jì)劃拔管的例數(shù)。同一時(shí)間拔除多根導(dǎo)管計(jì)為一次非計(jì)劃拔管，兩個(gè)時(shí)間拔除同一根導(dǎo)管則計(jì)為2次非計(jì)劃拔管。非計(jì)劃拔管率=發(fā)生非計(jì)劃拔管次數(shù)/手術(shù)患者床日數(shù)。（3）患者早期功能鍛煉的配合率：統(tǒng)計(jì)患者在ICU住院期間愿意配合早期功能鍛煉的人數(shù)。患者早期功能鍛煉的配合率=配合早期活動(dòng)患者人數(shù)/手術(shù)患者數(shù)×100%。（4）患者滿意度：采用科室自行設(shè)計(jì)的ICU患者滿意度調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、隱私保護(hù)、治療護(hù)理措施、服務(wù)態(tài)度、健康指導(dǎo)5項(xiàng)，每項(xiàng)分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5級(jí)評(píng)分，總分為5～25分，經(jīng)檢驗(yàn)，該問卷的整體克朗巴哈系數(shù)（Cronbach's，α）為0.843，具有較好的信度，內(nèi)容效度CVI為0.912，該問卷信效度良好，達(dá)到測(cè)量學(xué)要求。患者滿意度調(diào)查由術(shù)前訪視護(hù)士于患者轉(zhuǎn)科后3天內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組患者非計(jì)劃拔管率比較 見表3。

表3 兩組患者非計(jì)劃拔管率比較［n（%）］

2.3 兩組患者早期功能鍛煉的配合率比較 見表4。

表4 兩組患者患者早期功能鍛煉的配合率［n（%）］

2.4 兩組患者住院滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度得分比較（）

表5 兩組患者滿意度得分比較（）

組別 滿意度得分對(duì)照組（n=163） 23.21±1.44觀察組（n=165） 24.13±0.78 t值 -7.159 P值 ＜0.001

3 討論

目前ICU的術(shù)前訪視方式多為護(hù)患面對(duì)面的口頭宣教，但因護(hù)士的表達(dá)能力、溝通能力及患者理解能力和記憶能力的不同會(huì)影響宣教的效果［10］。應(yīng)用視頻宣教可以讓患者更加直觀的感受到ICU的環(huán)境，減輕對(duì)術(shù)后環(huán)境的陌生感，緩解緊張情緒；通過視頻充分展示醫(yī)護(hù)診療實(shí)力，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)康復(fù)的信心；同時(shí)訪視護(hù)士根據(jù)宣教視頻里直觀的畫面有針對(duì)性對(duì)患者術(shù)后可能面臨的治療（如氣管插管、肢體約束等）內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的講解及正確的引導(dǎo)，增加患者的配合度，有助于醫(yī)療護(hù)理工作的順利開展。通過視頻展示醫(yī)護(hù)人員將24 h值班，全天候照料，有效緩解患者及家屬的焦慮情緒。因此通過視頻結(jié)合術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)的術(shù)前訪視，可減輕患者生理心理的不良反應(yīng)，繼而降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

早期活動(dòng)是成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄管理的臨床實(shí)踐指南（PAD）［11］提出預(yù)防譫妄的有效策略。有研究顯示，早期活動(dòng)能夠降低譫妄發(fā)生率及病死率［12］，但目前多數(shù)早期功能鍛煉的宣教指導(dǎo)于患者術(shù)后進(jìn)行，此時(shí)患者承受著術(shù)后傷口的疼痛，對(duì)手術(shù)效果存在擔(dān)憂，無家屬陪伴，同時(shí)面臨陌生環(huán)境，易產(chǎn)生負(fù)面的情緒，因此患者對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉接受程度不佳，針對(duì)以上問題，將早期功能鍛煉宣教與指導(dǎo)的時(shí)機(jī)前移，在術(shù)前即攜帶實(shí)物進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)，并通過回授法保障患者的掌握程度，有效提高患者早期功能鍛煉的配合率，與朱雁等［13］研究結(jié)果一致。

ICU護(hù)士耐心的溝通、專業(yè)的講解，樹立了良好的職業(yè)形象；對(duì)患者疑問的詳細(xì)解答，消除了患者的擔(dān)憂，增加了患者的信任感；均利于患者滿意度的提升。這與衛(wèi)建華等［14］的研究結(jié)果一致：視頻宣教與口頭宣教相比，在訪視內(nèi)容的知曉率和護(hù)理服務(wù)滿意度上存在優(yōu)勢(shì)。

視頻結(jié)合術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)的術(shù)前訪視可有效降低體外循環(huán)術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率、提高患者早期功能鍛煉的配合率、提升患者的滿意度。但該模式的術(shù)前訪視對(duì)訪視者的要求較高，訪視者的表達(dá)能力，溝通能力及專業(yè)素質(zhì)都會(huì)對(duì)訪視效果產(chǎn)生影響。