自制低壓給氧裝置在胸科手術中的應用及效果評價

劉勝強 萬政佐 陳欣 龔國麗 周蓉 溫小紅

隨著社會發展、環境影響、胸外科手術也越來越多。單肺通氣（OLV）廣泛用于胸科手術，但這種非生理通氣方式易因氧合不良而造成低氧血癥［1］。低氧血癥易引起或誘發心肌缺血、心律失常、神經功能障礙等并發癥，直接影響患者的蘇醒和預后。因此，如何解決胸科手術單肺通氣時低氧血癥問題越來越受到臨床工作者的廣泛關注與重視。目前，臨床對通氣模式、呼吸參數等不斷地研究，幾乎都證實了對術側肺實施合適壓力的持續氣道正壓通氣［2］（CPAP）可顯著提高血氧分壓又不影響手術操作。本研究模擬CPAP，應用自制低壓給氧裝置于胸科手術單肺通氣時術側肺吹氧，擬評價其應用可行性及臨床效果，為預防或治療單肺通氣時低氧血癥提供方法和依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年6月本院擇期肺手術患者60例，性別不限，年齡18～75歲。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前無嚴重心血管、肝、腎疾病史，無支氣管哮喘、慢性支氣管炎、氣道梗阻等病史，無精神類藥物服用史。排除標準：支氣管解剖變異致雙腔管對位不良；單側全肺切除；重度肺功能障礙者；嚴重肺部感染者；手術時間＜45 min；單肺通氣45 min期間有吸痰、膨肺動作者。采用隨機數字表法分為2組各30例，對照組（A組）：單肺通氣后非通氣側管空置。觀察組（B組）：單肺通氣15 min后將自制低壓給氧裝置用于術側肺吹氧。自制低壓給氧裝置是利用Venturi管與墻式吸氧裝置連接，氧氣流量表調至5 L/min，Venturi管旋至30%刻度處連接于雙腔氣管導管非通氣側。本研究獲本院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后開放上肢靜脈通路，多功能監護儀（Datex Ohmeda S/5美國），連續監測心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SpO2），非術側橈動脈置管，持續監測動脈血壓（ABP），氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等。靜脈注射右美托咪啶（揚子江藥業集團有限公司，20010531）0.25 μg/kg鎮靜（靜注時間＞10 min）、采用丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，16NK5658）1.5～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，91A10321）0.6～1 μg/kg，羅庫溴銨（N.V.Organon，R020795）0.6 mg/kg誘導，喉鏡直視氣管插管，根據患者身高性別選擇雙腔支氣管導管型號，纖維支氣管鏡校正導管位置，兩肺隔離滿意固定導管，患者側臥位后再次纖支鏡校正雙腔管位置。麻醉維持采用丙泊酚100～200 μg/（kg·min）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，90A10191）0.05～2 μg/（kg·min）、右美托咪啶 0.25 μg/（kg·h）持續靜脈泵注射，術中進行麻醉深度監測（BIS維持在50～60），根據需要追加舒芬太尼、羅庫溴銨。麻醉機采用壓力控制容量保證模式（PCV-VG）［3-4］，雙肺通氣時，潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，吸入氧濃度（FiO2）0.6，吸呼比為1∶2，維持PetCO230～40 mmHg；單肺通氣時，潮氣量調整為6～7 mL/kg，頻率調整為14～16 次/min，其余參數不變。手術結束后由手術醫師直視下行切口附近3～5個肋間神經阻滯，常規術后鎮痛，患者拔管后送至麻醉恢復室。術中酌情使用血管活性藥物，維持BP、HR波動不超過基礎值的15%。

1.3 觀察指標 （1）記錄麻醉誘導前FiO2=21%（T1）、雙肺通氣平臥位（T2）、開胸后單肺通氣15 min（T3）、單肺通氣30 min（T4）、單肺通氣45 min（T5）、術畢雙肺通氣平臥位（T6）、術后6 h FiO2=29%（T7），不同時點動脈血氣中氧分壓值。（2）記錄單肺通氣時間、術后住院天數。（3）對肺萎陷進行評價，采用Campos肺萎陷分級［5］：優，術側肺完全萎陷，手術野暴露滿意，無需術者干預；良，術側肺基本萎陷，肺內仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術野暴露比較滿意；差，術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作，需術者干預。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。符合正態分布計量資料采用（）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

2.2 圍術期兩種通氣方式對患者動脈血氧分壓值的影響 見表2。

表2 兩組患者各時點動脈血氣中PaO2的比較（mmHg，）

表2 兩組患者各時點動脈血氣中PaO2的比較（mmHg，）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A 組 88.77±2.57270.43±13.09122.20±10.17127.60±10.01132.87±9.36245.27±13.61137.13±9.43 B組 89.03±2.19 274.73±8.19 119.83±6.57 132.47±7.60 142.47±7.66 260.20±9.51 143.87±10.38 t值 0.462 1.695 0.984 1.855 4.193 5.307 2.391 P值 0.648 0.101 0.333 0.074 ＜0.001 ＜0.001 0.023

2.3 術中肺萎陷滿意度的評價 兩組患者均順利完成手術，外科醫師采用Campos肺萎陷分級對A組評價：優24例，良6例；B組評價；優21例，良9例，差異無統計學意義（χ2=0.356，P＞0.05）。

3 討論

單肺通氣對患者氧合不利的影響一直未得到滿意的解決，臨床多采用保護性通氣策略復合CPAP作為胸科手術的通氣策略［6-8］。但需要CPAP設備，成本較高。自制CPAP裝置已有報道［9］，但較為復雜，不利于在臨床推廣。本研究模擬CPAP，利用墻式吸氧裝置與文丘里（Venturi）管相連接，制成低壓給氧裝置：其原理是氣體在文丘里管內流動，氣體的速度與管道橫截面積成反比，即橫截面越小，氣體壓強越小，流速越大，這時就在調節閥處產生“真空”，使空氣被吸入文丘里管內，與空氣一起流進管腔內減小氣體的流速。由于噴射入的氣流大于患者萎陷肺的消耗量（根據模擬試驗在導管末端測得壓力1～2 mmHg），多余氣體從文丘里管調節閥處釋放。因此，自制低壓給氧裝置用于單肺通氣時術側肺吹氧的壓力為1～2 mmHg。本資料結果顯示，觀察組T4、T5時PaO2高于對照組，提示自制低壓給氧裝置單肺通氣時術側肺持續低壓吹氧能提高患者血氧分壓?？赡芤虻蛪航o氧能增加非通氣肺的殘氣量，使少量肺泡參與氣體交換，改善通氣/血流比值，從而提高PaO2值，能改善或降低低氧血癥的發生率，提高手術麻醉的安全性。

麻醉后患者膈肌上抬致使胸腔容積變小、肺組織缺血再灌注損傷、呼吸機相關性肺損傷、手術肺組織切除等原因均對肺組織有一定的損傷，致使術畢雙肺通氣時PaO2值較麻醉誘導后雙肺通氣時明顯下降［10］。本資料結果顯示，A組患者術畢雙肺通氣時PaO2值高于B組，且術后6 h PaO2值高于B組，這可能與低壓吹氧能避免術側肺泡完全塌陷，減輕單肺通氣期間肺損傷，起到肺保護的作用，其確切的機制還需進一步的研究。

肺萎陷的評定方法包括影像學方法和術中主觀評價法［11］。影像學是檢測肺萎陷的金標準，但在手術中評定肺萎陷難以實施。本研究采用主觀評價法，在手術中由手術醫師采用Campos肺萎陷分級法進行評價：兩組患者均順利完成手術，醫師對肺萎陷滿意。提示自制低壓給氧裝置用于術側肺吹氧在提高患者血氧分壓的同時未影響手術操作。綜上，自制低壓給氧裝置可用于胸科手術單肺通氣時術側肺吹氧，安全有效且不影響手術操作。