星狀神經節阻滯對燒傷患者植皮術后應激、炎癥反應及認知功能的影響

廖婷 王煥彬 梁健 周文濤

燒傷患者由于持續的兒茶酚胺、應激激素和炎性細胞因子釋放等導致能量消耗增加、氮損失增加和強烈的代謝應激反應［1-2］，從而促使蛋白、脂肪和糖原分解影響肝臟、肺、心和骨骼肌等組織器官，嚴重時可引起多器官的衰竭［3-4］。相關研究表明［2-4］，嚴重燒傷患者中普遍存在急性應激障礙，創傷后應激障礙，慢性疼痛和抑郁癥。星狀神經節（SG）支配著同側身體的上半部分，包括頭部，頸部，上肢和胸部等，并在調節全身自主神經功能中發揮重要作用。星狀神經節阻滯（SGB）被廣泛應用于包括1型和2型復雜性區域疼痛綜合征（CRPS）、皰疹性神經痛（PHN）、頑固性心絞痛、創傷后壓力障礙（PTSD）等疾病的治療［5-6］。研究表明，SGB還可以改變免疫反應并抑制急性創傷后的炎癥［7-9］。本文探討SGB對燒傷患者術后應激、炎癥反應和認知功能（POCD）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月梅州市中醫醫院收治的行皮膚移植術的燒傷患者 60 例。男40例，女20例；年齡18～65歲。所有患者均符合美國麻醉醫師協會（ASA）II～III級標準［9］，且燒傷表面積達到中、重度?；颊哂幸庾R并積極配合，并進行全身麻醉以進行皮膚移植術。排除標準：已知或懷疑對α-2受體激動劑或非甾體類抗炎藥過敏；竇性心動過緩或心功能障礙； 慢性呼吸衰竭；腎或肝功能受損；定期使用鎮靜劑或抗抑郁藥；其他呼吸道灼傷和/或嚴重的復雜傷害。本項目經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。使用計算機生成的隨機數和順序編號的不透明密封信封將患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者監測雙頻譜指數（BIS）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏、血氧飽和度、心電圖和鎮靜深度，1次/5 min。全身麻醉用咪達唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）（西安力邦制藥有限公司）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）（宜昌人福藥業有限責任公司）；0.15 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥有限公司）進行全身麻醉誘導后氣管插管。麻醉維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業有限責任公司）、丙泊酚 4～8 mg/（kg·h），間斷追加舒芬太尼 0.2μg/kg，0.05 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨間歇性地用于肌肉松弛。維持機械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為每分鐘12～15次呼吸（吸氣與呼氣時間比為1∶2），從而維持呼氣末CO2在35～45 mmHg。手術期間維持BIS為45～60，CVP 為 5～12 cm H2O，脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%。低血壓［收縮壓（SBP）＜基線水平的25%］用去氧腎上腺素（50～100 μg）處理。高血壓（SBP＞基線水平的25%）靜脈推注烏拉地爾（10 mg）。手術結束前 10 min，給予0.2 μg/kg舒芬太尼和氟比洛芬酯1 mg/kg（武漢大安制藥有限公司）術后鎮痛。觀察組患者全身麻醉同時行SGB，具體操作：取患者仰臥位，在完全無菌技術下，通過平面技術在連續超聲引導下對準被識別的目標皮膚和皮下組織穿透并穩定針頭后，將使用線性陣列（3～12 MHz）驗證針頭的準確位置，從超聲探頭外側，與頸部矢狀面45°～75°的角度進針，超聲監測下針尖至頸動脈下方與橫突間，穿刺深度3～3.5 cm，在穿刺過程中避開頸靜脈及鄰近血管、神經，調整注藥針頭使藥液均勻擴散于橫突與頸動脈之間，30 s 內注射1%利多卡因，容量為 5 mL，完成操作。對照組僅采用全身麻醉。為確保研究的可靠性，術后簡易精神狀態評價量表（MMSE）評分由另外一名麻醉師完成。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者的手術情況，包括手術時間、術后24 h內輸血量、24 h內輸液量和術后體溫等。（2）記錄患者麻醉誘導前（T0）、手術開始2 h（T1）、手術完成時（T2）、術后12 h（T3）和術后24 h（T4）的心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、有創平均動脈測壓（IMBP）、SpO2和呼吸（RR）等血流動力學指標。（3）分別于T0～T4時間點采集所有患者靜脈血3 mL，待凝固后立即4,000 r/min 離心10 min，分離出血清后-70 ℃冰箱保存待測，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、皮質醇（Cor）、IL-6和TNF-α血漿水平，采用兩點法通過全自動生化儀檢測血糖濃度。（4）分別于術前1天、術后1天、術后3天及術后7天，采用MMSE法評價患者的認知功能，其內容包括：時間、地點、命名、計算力、語言記憶復述、圖形描畫能力、定向力和注意力等，總分0～30分［10］。低于術前2 分以上的同一患者被認為發生術后認知功能障礙。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料符合正態或近似正態分布用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，偏態分布用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者在T1～T4時HR、CVP、IMBP、SpO2和RR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標情況（）

表2 兩組患者血流動力學指標情況（）

分組 時間點 HR（次/min） CVP（cm H2O） IMBP（mm Hg） SpO2（%） RR（次/min）對照組（n=30）T0 80.65±12.32 6.11±0.74 89.75±15.34 97.21±3.06 14.26±2.47 T1 83.56±12.34 6.29±0.34 92.64±14.59 96.92±2.86 16.59±3.81 T2 82.52±13.55 5.89±0.47 91.79±16.63 98.11±2.39 15.68±3.46 T3 81.61±14.79 6.09±0.29 90.72±17.82 96.88±4.18 15.24±2.63 T4 82.37±13.92 5.99±0.61 90.55±11.76 97.11±3.24 14.81±4.09觀察組（n=30）T0 79.78±13.28 6.29±0.58 90.15±16.76 97.28±4.05 14.49±3.18 T1 81.48±14.12 6.19±0.36 91.69±15.92 96.88±3.78 15.44±2.64 T2 80.67±11.95 5.98±0.84 91.25±13.49 98.06±1.92 15.05±2.72 T3 79.49±11.26 6.09±0.49 90.78±14.37 96.92±3.75 14.86±2.68 T4 79.98±12.88 5.79±0.54 90.45±16.39 97.14±2.87 14.69±2.52

2.3 兩組患者術后應激反應相關指標比較 見表3。

表3 兩組患者應激反應相關指標情況（）

表3 兩組患者應激反應相關指標情況（）

注：與T0比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

分組 時間點 hs-CRP（mg/L） Cor（nmol/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） 血糖（mmol/L）對照組（n=30）T0 18.94±3.56 875.51±121.42 123.63±27.22 206.53±43.61 5.13±0.58 T1 26.45±4.12* 1454.31±155.13*243.58±48.73*528.75±75.62* 6.43±0.78*T2 30.15±4.87* 1394.22±164.38*306.47±63.44*493.56±103.43* 6.69±1.31*T3 28.25±4.54* 1254.54±143.26*251.45±54.37*412.76±98.31* 5.94±0.93*T4 23.17±3.98* 1054.54±98.76* 208.42±40.57*345.77±78.22* 5.63±0.64*觀察組（n=30）T0 19.54±4.17 865.93±131.51 134.47±30.56 216.22±49.34 5.07±0.51 T1 22.34±2.78*# 1213.31±124.52*#201.56±39.76*#403.63±68.33*# 5.76±0.67*#T2 24.54±3.64*# 1189.54±141.37*#247.54±45.71*#393.54±78.61*# 5.97±1.01*#T3 23.75±4.23*# 1093.79±132.15*#215.84±45.35*#321.53±65.41*# 5.69±0.71*T4 22.64±3.91* 987.66±102.57* 198.61±41.53*295.62±56.13* 5.55±0.44*

2.4 兩組患者MMSE評分和術后POCD發生率比較 見表4。

表4 兩組患者MMSE評分和術后POCD發生率比較

3 討論

目前研究表明SGB除了對SG支配范圍內的疾病有療效外，還可調節腎上腺素和去甲腎上腺素在血漿中的表達水平，以及免疫系統中免疫細胞的分布和細胞因子的表達，在一些與內分泌、植物神經、免疫系統等相關疾病中發揮治療作用。因此SGB被認為可能是減輕燒傷患者手術過程中應激反應的有效方法［6-9］。本資料結果顯示，觀察組在T1、T2和T3時間點hs-CRP、Cor、IL-6和TNF-α的表達水平，以及在T1和T2時間點血糖水平均明顯低于對照組。另外，SGB可調節交感神經興奮的傳出，使心血管加壓反應得到緩解，有效抑制患者血壓升高和心律失常的發生，使氣管插管時心血管反應和心肌耗氧量有效減輕［10］。

本資料結果顯示，血流動力學指標HR、CVP、IMBP、SpO2和RR等雖然在手術過程中出現波動，但兩組組間差異無統計學意義。與RAHIMZADEH等［11］及李宇等［12］研究不同。這可能與本資料中所選擇的患者手術類型及麻醉藥物與上述研究存在不同相關。有研究表明，疼痛是引起血流動力學指標波動的重要因素［13］，燒傷患者在手術前可能因較嚴重的疼痛引起的血流動力學指標波動使手術過程中各時間點和觀察組和對照組兩組之間血流動力學指標變化幅度減小。

本資料結果顯示，兩組患者MMSE評分術后1天、3天差異有統計學意義，且術后1天POCD的發生率差異也有統計學意義，表明SGB在有效降低燒傷患者的POCD發生率方面有重要意義。這與賈蓮明等［14］研究結果相似。其原因可能為：①SGB能夠改善血液流變學，降低血液黏度，加速血液循環，改善腦細胞的氧供；②SGB具有一定的抑炎作用，可減少中性粒細胞釋放炎癥因子，改善腦水腫；③增強清除機體的β-淀粉樣蛋白（Aβ）-42等自由基能力，從而達到減少對腦組織損傷的能力。

綜上所述，SGB對燒傷患者行全身麻醉下皮膚移植術后應激和炎癥反應的控制方面有積極意義，同時對患者POCD障礙有明顯的緩解作用。