創(chuàng)傷性胸腰椎椎體輕微骨折的CT征象及漏診分析

方金平 鄭登峰 李冬冬 劉飛斌

胸腰椎（TL）骨折是脊柱創(chuàng)傷中最易受累區(qū)域，約占脊柱損傷的90%［1］。CT被推薦為脊柱創(chuàng)傷優(yōu)先的影像檢查方法［2］，但對于無變形或高度輕微丟失的椎體輕微骨折CT漏診并不少見［3-4］。MR檢出率優(yōu)于CT［4］，但檢查時間長、禁忌證多、部分患者不易配合，故臨床上不作為脊柱創(chuàng)傷的常規(guī)檢查［5］。雖然TL椎體輕微骨折多無須手術(shù)處理［2］，但單發(fā)骨折的早期診斷有助于避免醫(yī)療糾紛，而對于已知壓縮骨折再檢出其他節(jié)段椎體輕微骨折可能改變傷殘等級，因此提高TL椎體輕微骨折的CT診斷準確率仍具有重要意義。筆者回顧性分析本院CT檢查而漏診的創(chuàng)傷性TL椎體輕微骨折的影像資料，總結(jié)其臨床特點和CT影像特征，分析漏診原因，運用MPR等后處理技術(shù)提高早期診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月本院骨科收治的創(chuàng)傷性TL骨折549例（693個病椎）影像資料。納入標準：①年齡＞16歲；②創(chuàng)傷病史明確，病程≤3天；③X線、CT和（或）MR同時檢查，④影像質(zhì)量優(yōu)良；⑤無變形或高度輕微丟失的TL椎體骨折，且首次CT檢查漏診。排除標準：病理性骨折（感染、腫瘤、代謝性骨病等），二次骨折。最終納入63例（73個病椎），男41例，女22例；年齡19～69（40.1±9.8）歲；病程1～3（1.2±0.5）天。車禍傷29例，墜落傷23例，摔傷10例，重物砸傷1例。

1.2 檢查方法 X線檢查采用聯(lián)影596iDR攝取胸腰椎正側(cè)位。CT和MR檢查均取仰臥位，手上舉頭先進，檢查范圍包括全胸椎或腰椎或通過平片定位決定。為減少重復(fù)檢查，41例行胸腹部CT掃描的同時做胸腰椎靶重建。CT檢查采用聯(lián)影64排uCT760螺旋CT，掃描參數(shù)120 KV、220 mAs，準直寬度64×0.6 mm，螺距0.937，骨和軟組織算法重建層厚0.625 mm，重疊50%重建，數(shù)據(jù)由uWS-CT后處理工作站行冠狀位和矢狀位多平面重組（MPR）及容積再現(xiàn)（VR），軸位和MPR均取無間隔層厚3 mm。MR采用GE Signa 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道脊柱表面線圈，矢狀位T1WI、T2WI、STIR及橫斷面T2WI，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 200～350 mm，NEX 1～2次。

1.3 影像分析 由從事骨肌影像診斷的兩名副主任醫(yī)師回顧性分析首次CT檢查漏診TL椎體輕微骨折的影像資料，以隨訪時間＞4周見病椎骨痂形成或MRI顯示骨折線（或）伴骨髓水腫作為診斷金標準判斷有無骨折，意見不一致者經(jīng)討論后取得一致結(jié)果。記錄骨折的節(jié)段、數(shù)量、致傷原因及有無并發(fā)脊柱其他節(jié)段骨折，總結(jié)CT影像征象和不同圖像后處理方法的檢出結(jié)果，并對漏診錯誤進行分類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TL椎體輕微骨折的節(jié)段分布和同時并發(fā)脊柱其他節(jié)段骨折情況 73個TL椎體輕微骨折中，胸腰段（T10～L2）47個，占 64.4%，分別為 T10（6個）、T11和L1（各 10 個）、T12（12 個）、L2（9 個）；胸椎（T1～T9）11個，占15.1%，分別為T3、T7、T9（各1個），T8（2個），T5、6（各3個）；腰椎（L3～L5）15個，占20.5%，分別為L3（9個）、L4（5個）、L5（1個）。其中58個（79.5%）并發(fā)脊柱其他節(jié)段骨折，分別為胸腰段（T10-L2）36個、胸椎（T1-T9）10個、腰椎（L3-L5）12個。

2.2 TL椎體輕微骨折的CT影像特征和不同圖像后處理檢出情況 73個TL椎體輕微骨折按CT影像特征分為A、B、C三組。A組：病椎上或下終板輕度凹弧變形，伴終板下區(qū)條帶狀高密度影，或同時終板裂紋、椎前緣皺褶、椎內(nèi)密度增高、椎緣水腫（見圖1～3）。B組：病椎前骨皮質(zhì)膨隆皺褶，或同時低密度線影、椎內(nèi)密度增高、椎緣水腫（見圖4～6）。C組：椎體前上或下緣骨贅裂紋樣斷裂，伴椎緣水腫。不同圖像后處理方法檢出結(jié)果：軸位、MPR、VR檢出分別為43.8%、97.3%、27.9%；軸位+MPR和軸位+MPR+VR檢出率一致；MPR與軸位、VR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

圖⑦ CT示T10椎體壓縮骨折，L2椎體前下增生骨贅基底部裂隙（箭頭）；圖⑧-⑨ MR示少許骨髓水腫（箭頭），5周復(fù)查CT示L2前下部骨痂形成（箭頭）

表1 本組TL椎體輕微骨折CT影像特征和不同圖像后處理檢出情況

2.3 TL椎體輕微骨折漏診錯誤分類 為明確創(chuàng)傷史的首次CT檢查且技術(shù)統(tǒng)一規(guī)范、CT表現(xiàn)具有特征性、但難以精準計算既往閱片時間，故本組63例73個病椎按放射診斷錯誤相關(guān)定義分類［6］：排除一致性偏倚、框定偏倚、歸因偏倚、錨定偏倚、證實性偏倚、可得性偏倚、檢查技術(shù)、閱片過早等類型。兩名放射科副主任醫(yī)師對診斷錯誤分類取得一致性意見，閱片滿意錯誤占24.7%，易忽略的盲區(qū)錯誤占75.3%。

3 討論

X線檢查是脊柱創(chuàng)傷常用的影像學(xué)篩查方法，但本組TL病椎均漏診，這與X線影像解剖結(jié)構(gòu)重疊、易受脊柱側(cè)彎畸形等因素影響相關(guān)，從而難以全面評估脊柱骨折，附件骨折和椎體輕微骨折易漏診［2-4］。64排螺旋CT可任意角度層面三維重建［7］，清晰立體顯示脊柱骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，其診斷效能、骨性椎管評價均優(yōu)于X線，對附件骨折檢出率亦優(yōu)于MR［8-9］。早期文獻［10］報道CT漏診TL骨折與研究者采用4層CT準直層厚2.5 mm采集導(dǎo)致Z軸空間分辨率不足相關(guān)。ROZENBERG等［11］采用64排CT評估胸腹部多發(fā)傷的同時評價TL骨折，得出結(jié)果與常規(guī)脊柱CT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組41例采用該方案，從而避免重復(fù)CT掃描，降低被檢者的輻射劑量及額外的醫(yī)療費用支出。然而，較多研究認為CT對椎體骨折準確率不及MR［4，12］。但需要注意，CT顯示的無壓縮和/或分離型脊柱骨折可無骨髓水腫，可致假陰性MRI結(jié)果［13］，本組未見該類型骨折。

本組TL椎體輕微骨折64.4%位于胸腰段，這與該節(jié)段脊柱解剖結(jié)構(gòu)特殊，外力作用易產(chǎn)生應(yīng)力集中而發(fā)生骨折［14］，故應(yīng)重點觀察。同時，TL椎體輕微骨折中達79.5%并發(fā)脊柱其他節(jié)段骨折，可能與創(chuàng)傷外力較大，其主要傷椎受力的同時將外力節(jié)段性縱向分散，從而導(dǎo)致相鄰或跳躍性椎體損傷。文獻報道交通傷、墜落傷、重物砸傷等易同時引起脊柱多節(jié)段骨折［15］，本組該類型損傷占84.1%。故臨床工作中，放射科醫(yī)師應(yīng)重視脊柱骨折致傷原因，同時應(yīng)避免閱片滿意的認知偏倚。該錯誤指醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首個異常表現(xiàn)后，會對其他異常征象警覺性下降而導(dǎo)致漏診，本組該類型錯誤占24.7%。同時，放射技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認識到該類型脊柱創(chuàng)傷的特點，加大CT、MR掃描范圍，以防病椎因檢查視野偏小而遺漏。此漏診可能影響傷殘鑒定等級的劃分。我國現(xiàn)有脊柱損傷傷殘程度標準［16］中二處椎體壓縮骨折可評定為9級，一處骨折壓縮程度＞1/3才能評定10級。因此，椎體骨折數(shù)量對傷殘程度等級評定意義重大。

作者認為，對椎體無明顯變形及對椎體輕微骨折CT征象缺乏認識是導(dǎo)致漏診的主要原因，本組CT影像表現(xiàn)均不典型，即易忽略的盲區(qū)，該類型錯誤占75.3%。因此，按其特征分類分組統(tǒng)計分析，A組主要表現(xiàn)為上或下終板輕度凹弧變形，為垂直應(yīng)力集中在終板的中央及鄰中央部，導(dǎo)致終板下骨質(zhì)輕微壓縮骨折［17］，終板下條帶狀高密度影實為壓縮的骨小梁，椎內(nèi)密度增高為出血水腫，此征象以MRP重建顯示最佳，MR呈典型的低信號伴骨髓水腫。B組主要表現(xiàn)椎前緣膨隆皺褶，如無骨皮質(zhì)斷裂，應(yīng)注意比較鄰近正常椎并調(diào)整窗口技術(shù)評估有無密度異常增高、骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，軸位觀察有無骨折線和椎緣水腫，以軸位+MRP重建顯示最佳，這與創(chuàng)傷時人體處于屈曲狀態(tài)，椎體前部受力擴散不均相關(guān)［12］。C組為少見的椎體骨贅骨折，應(yīng)與椎緣小骨鑒別，后者邊緣圓鈍毛糙伴骨質(zhì)硬化，且無椎緣水腫，再結(jié)合臨床體征易鑒別，以軸位+MRP重建顯示最佳。

總之，創(chuàng)傷性TL椎體輕微骨折多為交通傷、墜落傷、重物砸傷所致脊柱多節(jié)段骨折的一部分，好發(fā)于胸腰段，CT主要表現(xiàn)為終板輕度凹弧變形和椎前緣膨隆皺折或伴條帶致密骨折線。放射科醫(yī)師應(yīng)熟悉其臨床病史和CT影像征象，避免閱片滿意的認知偏倚，應(yīng)用MPR技術(shù)可有效提高早期診斷準確率，對于避免醫(yī)療糾紛及法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定均具有重要意義。