血管內超聲在冠狀動脈臨界病變中的應用

黃健雄 張茗茗 勵波 鄭林 張珠麗 劉曉凱

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是嚴重危害人類健康的疾病，具有較高的致殘率和致死率，發病可伴有心力衰竭、惡性心律失常等嚴重并發癥，如不及時搶救可導致死亡。冠狀動脈造影（CAG）是評估冠心病常用方法，但CAG僅能提供造影劑填血管管腔狹窄程度，不能顯示病變血管粥樣斑塊組織學特征［1］，冠狀動脈臨界病變通常是指 CAG顯示狹窄程度在 40%～70%的病變［2］，有發生心肌梗死或猝死的風險［3］，且有研究表明臨界病變行PCI治療術存在爭議［4］。因此，采用更精確的技術檢查冠狀動脈臨界病變患者，是冠心病防治極為重要問題。血管內超聲（IVUS）能夠精確測定管腔、血管直徑以及判斷病變嚴重程度及性質，為臨床醫師選擇更加合適的治療方案提供依據。本研究旨在探討IVUS在冠狀動脈臨界病變中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月至2020年4月本院行冠狀動脈造影定量測定為臨界病變（40%～70%）的患者120例。（1）納入標準：①愿意接受CAG和IVUS檢查，并按要求定期隨訪；②CAG顯示臨界病變（40%～70%）或血管腔模糊的患者。（2）排除標準：①心源性休克及心功能 NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；②急性、慢性閉塞病變，左主干病變，病變程度＞70%，彌漫性病變及冠狀動脈搭橋術后；嚴重扭曲成角病變，超聲導管無法通過者；③對肝素、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、造影劑不能耐受；④嚴重肝、腎功能損害以及腫瘤；⑤發熱或嚴重感染未控制患者。愿意接受IVUS檢查的患者60 例為IVUS組，男35例，女25例；年齡59～80歲；平均年齡（69.78±1.27）歲，不愿意接受IVUS檢查的患者60例為CAG組，男37例，女23例；年齡59～80歲，平均年齡（70.54±1.48）歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義。

1.2 方法 （1）檢查方法：應用血管造影機（PHILIPS Allura Xper FD20）行CAG：選擇橈動脈途徑，將5F造影導管作為參照，取不同投照角度進行投影，對冠狀動脈病變范圍、狹窄程度等進行分析。IVUS檢查：先換用6F引導管，常規于冠狀動脈內推注硝酸甘油200μg以及動脈鞘內注射肝素3,000～5,000 IU，選用血管內超聲成像儀，連接主機，常規用肝素鹽水沖洗IVUS超聲導管，防止氣泡殘留，在透視下沿導絲將超聲導管送入存在病變血管的遠端10 mm左右，緩慢回撤（頻率40 MHz，常規自動回撤速度為 0.5 mm/S）超聲導管進行超聲檢查并記錄，直至回撤到升主動脈后退出超聲導管，隨后對IVUS影像進行定性及定量分析。（2）IVUS圖像分析：①斑塊類型：根據偏心指數確定為偏心性還是同心性斑塊，偏心指數=斑塊最小徑/斑塊最大徑，偏心性斑塊指偏心指數＞0.5，而同心性斑塊的偏心指數≤0.5；②斑塊性質：將回聲強弱作為定性分析的依據可以將冠狀動脈斑塊分為軟斑塊、鈣化斑塊、纖維斑塊及混合斑塊，除軟斑塊外余均為硬斑塊。③定量分析：根據采集的圖像進行測定最小管腔面積、最小管腔直徑、最大管腔直徑、管腔狹窄指數、斑塊負荷率、斑塊橫斷面積等指標；④血管重構指數：指狹窄段的外彈力膜面積/參考段外彈力膜面積。⑤血栓形成的評估：血栓可顯示為低回聲區或灰階多變的、伴有閃爍或斑點的影像，血栓組織與原有的斑塊組織存在分層現象，兩者回聲強度存在明顯差異。（3）介入治療指征標準：對非左主干之外的冠狀動脈，當最小管腔面積（MLA）＜4.0 mm2時，最小管腔直徑≤1.8 mm或面積狹窄率≥70%時應當積極給予介入治療；當MLA≥4.0 mm2時，最小管腔直徑≤1.8 mm或面積狹窄率＜70%應當推遲介入干預治療。以上述指標對32例患者進行介入手術。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者偏心斑塊、鈣化斑塊的檢出率；（2）觀察IVUS組患者進行介入手術的發生率；（3）觀察兩組術后到9個月間主要心血管不良事件（MACE）發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血管病變檢出率比較 見表1。

表1 兩組患者血管病變檢出率比較［n（%）］

2.2 兩組患者 MACE發生率 見表2。

表2 兩組患者MACE事件發生率

3 討論

在IVUS尚未應用于臨床之前，CAG一直作為臨床診斷冠心病的“金標準”。然而，應用CAG評價冠狀動脈病變存在一定的局限性，尤其是仍有發生心肌梗死或猝死風險的臨界病變、開口病變、鈣化病變等一些特殊病變的情況下［5-6］，僅從CAG提供的信息很難將臨界病變的患者區分接受藥物保守治療或接受介入手術，特別是介入手術可能引起術中以及術后并發癥。因此，臨床醫師需要對臨界病變的患者進行更準確的危險分層，以決定更合適的治療方案。

IVUS可用于臨界病變中更加精確地定量分析，可更加全面評估病變，還可以通過定性分析動脈粥樣硬化斑塊的性質，類型以及穩定性［7］。研究認為，早發冠心病合并ACS患者冠狀動脈斑塊更為局限，表現為高纖維成分、低壞死和低鈣化成分，提示斑塊存在一定的可逆性［8］。因此，IVUS能提高對冠狀動脈及斑塊的診斷準確率［9］，更好指導治療策略的選擇。本資料結果顯示，IVUS比CAG鈣化斑塊和偏心斑塊檢出率更高，32例患者行介入手術治療，隨訪9個月，患者癥狀均改善。