神經(jīng)電生理檢測在慢性周圍神經(jīng)病病情評估中的作用

王波娜 何松彬 江峰

周圍神經(jīng)病變是較多慢性疾病的后期并發(fā)癥，尤其是糖尿病和慢性腎功能衰竭晚期。糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，隨著糖尿病病程的進展，約50%的糖尿病患者會合并該并發(fā)癥［1-2］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺功能以及運動功能障礙［3-4］。由于該疾病早期無典型癥狀，僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征較難準(zhǔn)確判斷出患者神經(jīng)受到損害的范圍［5］，從而錯過最佳治療時期，因此盡早診斷并及時治療意義重大［6］。神經(jīng)電生理檢測能客觀準(zhǔn)確反映患者周圍神經(jīng)變化［7］，是判斷糖尿病患者早期病變及了解病情程度的重要檢測方法［8］。慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病為慢性腎衰竭患者常見并發(fā)癥，該病起病隱匿，常在臨床癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)發(fā)生病理改變，若未采取及時、有效處理，可進展至肌無力甚至喪失運動能力［9］。本文比較糖尿病性周圍神經(jīng)病和慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病的神經(jīng)電生理特征與差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2020年6月本院行神經(jīng)電生理檢查的糖尿病性周圍神經(jīng)病患者57例和慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病患者47例。糖尿病性周圍神經(jīng)病患者：男31例，女26例；年齡17～88（58.47±13.12）歲。均為2型糖尿病。慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病患者：男34例，女13例；年齡21～86歲，平均（64.98±12.82）歲。將糖尿病性周圍神經(jīng)病所有患者按病程分為4組；慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病所有患者按腎小球濾過率、血清肌酐水平分為3組。各組一般資料比較見表1、2。

表1 糖尿病周圍神經(jīng)病患者一般資料比較

表2 慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病性周圍神經(jīng)病組納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；②檢查前未進行其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝功能障礙等其他嚴重疾病精神疾病者。（2）慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO制定的慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；②經(jīng)神經(jīng)電生理檢查確診；③檢查前未進行血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)病變或感覺異常。

1.3 檢測方法 采用丹麥的Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀檢查，室溫控制在20～25℃，皮溫＞30℃。被檢查者取仰臥位和側(cè)臥位，處于安靜放松狀態(tài)。采用常規(guī)方法測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）波幅、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）檢測。正常值參考《臨床肌電圖學(xué)》。異常結(jié)果判定：運動、感覺神經(jīng)波幅降低，傳導(dǎo)速度減慢，或波形未引出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，多組比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病程患者糖尿病性周圍神經(jīng)病上下肢異常率比較 隨著病程延長，上下肢NCS異常率相應(yīng)升高：1～5年組異常率最低，且下肢異常率高于上肢（P＜0.05）；6～10年組異常率次之，下肢異常率高于上肢（P＜0.05）；16～20年組異常率最高；下肢總異常率高于上肢（P＜0.05）。見表 3。

表3 不同病程患者糖尿病性周圍神經(jīng)病上下肢異常率比較［n（%）］

2.2 不同階段患者慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病上下肢異常率比較 慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病患者在失代償期NCS異常率最低，下肢異常率較上肢升高（P＜0.05）；尿毒癥期NCS異常率最高；下肢總異常率高于上肢總異常率（P＜0.05）。NCS異常率隨病情進展呈明顯上升趨勢，且下肢重于上肢。見表4。

表4 不同階段患者慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病上下肢異常率比較［n（%）］

2.3 糖尿病性周圍神經(jīng)病與慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病NCS各指標(biāo)異常率比較 慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病患者NCS檢測顯示上、下肢運動、感覺神經(jīng)纖維各指標(biāo)異常率高于糖尿病周圍神經(jīng)病患者。慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病患者運動神經(jīng)MCV和CMAP異常率均明顯高于糖尿病周圍神經(jīng)病（P＜0.05）；感覺神經(jīng)SCV異常率高于糖尿病周圍神經(jīng)病患者（P＜0.05）。見表5。

表5 糖尿病性周圍神經(jīng)病與慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病NCS各指標(biāo)異常率比較

3 討論

糖尿病和慢性腎功能衰竭引起的神經(jīng)病變，是這兩個疾病最常見的并發(fā)癥。因NCS操作簡單、診斷準(zhǔn)確率高，不但能夠在早期判斷患者的病情狀況，還可以準(zhǔn)確反映出周圍神經(jīng)病的嚴重程度，為判斷病情和臨床治療提供有效依據(jù)。

目前認為，糖代謝紊亂和微血管病變是糖尿病性周圍神經(jīng)病主要致病因素，首先累及下肢遠端，自下向上進展，上肢較少波及。表現(xiàn)為神經(jīng)軸索變性和階段性脫髓鞘［10-11］。本資料結(jié)果顯示，運動神經(jīng)MCV異常率（43.86%）較高；感覺神經(jīng)SNAP異常率（56.14%）明顯高于運動神經(jīng)CMAP異常率（26.32%），提示運動神經(jīng)纖維損害以脫髓鞘為主，而感覺神經(jīng)纖維損害以軸索為主。下肢異常率（68.42%）遠高于上肢異常率（43.86%）（P＜0.05）。隨著病程延長，上下肢NCS異常率相應(yīng)升高，1～5年組異常率最低，16～20年組異常率最高。因此，糖尿病性周圍神經(jīng)病患者以感覺神經(jīng)纖維受損為主，運動神經(jīng)纖維損害相對較輕，下肢損害程度明顯重于上肢，與以往文獻報道［12］相符。且NCS異常率隨著病程時間增加而明顯增加。

慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病的病理改變有遠端軸索變性和節(jié)段性脫髓鞘兩種，首先反映的是快和粗的神經(jīng)纖維的生理狀態(tài)，因此一般下肢先于上肢起病且重于上肢。隨著患者機體病情的不斷發(fā)展，神經(jīng)病變所具備的嚴重度會不斷增加，早期主要對感覺神經(jīng)造成侵犯，當(dāng)病情嚴重度增加后，將會致使患者機體的跟腱反應(yīng)及膝反射消失甚至可能導(dǎo)致患者肌力降低［13］。本資料結(jié)果顯示，上下肢運動、感覺神經(jīng)均出現(xiàn)明顯異常，隨著慢性腎衰竭病情的進展，異常率逐漸增高，且下肢高于上肢，感覺神經(jīng)異常率高于運動神經(jīng)，與糖尿病性周圍神經(jīng)病電生理特征相似，但其NCS各項指標(biāo)較糖尿病性周圍神經(jīng)病嚴重。

綜上所述，糖尿病性周圍神經(jīng)病與慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病有相似的神經(jīng)電生理表現(xiàn)，隨著病程的延長及病情的進展，NCS指標(biāo)異常率明顯上升。慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病患者損害程度重于糖尿病性周圍神經(jīng)病，以運動神經(jīng)纖維受損最明顯。作者認為慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病患者尤其在尿毒癥期NCS損害較嚴重，而糖尿病性周圍神經(jīng)病神經(jīng)損傷進度相對緩慢。通過NCS客觀定量的檢測神經(jīng)損害部位與損傷程度，不但能早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，清楚地了解糖尿病性周圍神經(jīng)病和慢性腎衰竭性周圍神經(jīng)病神經(jīng)電生理特征，而且能夠采取干預(yù)措施，有效的避免神經(jīng)損傷進行性加重，為臨床診療提供重要價值。