ERAS理念在骨質疏松性髖部骨折的應用

洪勝坤 王巍 何飛熊 謝俊 郭金庫 付志強 金乾坤

骨質疏松性髖部骨折是臨床常見疾病，多發于嚴重骨質疏松的老年患者，無外傷或合并輕微外傷史，研究發現，骨質疏松性髖部骨折相較于其他術后并發癥是導致老年患者死亡的主要原因［1］。目前，骨質疏松性髖部骨折的臨床治療以手術治療主，常見術式包括內固定術和人工關節置換術［2］。近年來，加速康復外科（ERAS）理念的興起優化患者圍術期的治療流程，早期手術的臨床療效獲得專家認可［3］。本文探討ERAS理念指導下骨質疏松性髖部骨折早期手術的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至2020年3月本院骨質疏松性髖部骨折患者80例，納入標準：①年齡＞50歲；②經臨床及影像學確診后低能量損傷導致的股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折；③傷后于本院首診，且行手術治療。排除標準：（1）①高能量損傷；②病理性骨折。本項目經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。將ERAS理念指導下的手術患者分為早期手術組（傷后48 h內手術），將常規手術患者分為延遲手術組（傷后48 h后手術）。早期手術組男9例，女31例；年齡59～71（65.5±5.8）歲。其中合并股骨頸骨折20例，合并粗隆骨折20例。延遲手術組男10例，女30例；年齡58～70（64.53±5.86）歲。其中合并股骨頸骨折26例，粗隆間骨折14例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入院后均行常規臥床、患肢皮牽引，常規使用抗凝藥物，完善相關術前血液指標檢查，所有患者均行全髖關節置換術，且均有明確手術指征。（1）早期手術組患者：應用ERAS理念，建立骨質疏松性髖部骨折患者入院綠色通道及快速康復病房，對患者進行入院教育，讓手術患者充分了解手術、信任主刀醫師，術前4 h禁食碳水化合物，術前2 h禁飲水，圍術期充分營養支持，保證術前患者白蛋白不＜30 g/L，術前每晚口服雙氯芬酸鈉腸溶膠囊及奧美拉唑膠囊，術后肌注帕瑞昔布鈉。術后指導患者早期功能鍛煉，常規抗凝治療，密切觀察患者心理狀態，及時溝通，緩解患者術后壓力，必要時提供安全劑量的安眠藥。聯合多科室協同合作，提高工作效率及診斷準確性，優化患者圍術期治療流程，減輕院內應激反應，減少圍術期并發癥，加速患者康復。（2）延遲手術組患者：根據傳統手術常規操作，術前12 h禁食，6 h禁飲，術后常規抗凝治療，指導患者功能鍛煉，根據患者術后疼痛狀況區別用藥，術后常規補液、復查X片。

1.3 觀察指標 觀察與術后并發癥相關的血液學指標，包括血紅蛋白、紅細胞壓積、CRP和血沉；采用BPRS評估患者術后譫妄發生情況；采用HARRIS評價髖關節功能。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；等級資料兩組比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血紅蛋白含量比較 見表2。

表2 兩組患者血紅蛋白含量比較（）

表2 兩組患者血紅蛋白含量比較（）

組別 術前 第1天 第3天 第7天早期手術組 119.00±7.98 116.35±8.90 117.48±6.89 115.45±7.49延遲手術組 118.25±8.05 107.78±10.60 112.48±10.27 113.88±11.53 t值 0.418 3.919 2.557 0.725 P值 0.677 ＜0.001 0.012 0.471

2.2 兩組患者紅細胞壓積比較 見表3。

表3 兩組患者紅細胞壓積比較（）

表3 兩組患者紅細胞壓積比較（）

組別 術前 第1天 第3天 第7天早期手術組 38.70±3.40 46.68±11.35 45.88±11.46 44.20±11.08延遲手術組 38.83±3.26 41.73±8.68 44.08±11.15 38.83±3.26 t值 -0.168 2.191 0.712 2.944 P值 0.867 0.031 0.479 0.004

2.3 兩組患者CRP比較 見表4。

表4 兩組患者CRP比較（）

表4 兩組患者CRP比較（）

組別 術前 第1天 第3天 第7天早期手術組 17.48±7.15 10.78±4.54 15.48±6.83 7.65±2.70延遲手術組 16.98±7.80 10.93±5.39 22.23±11.33 10.23±3.85 t值 0.299 -0.135 -3.226 -3.464 P值 0.766 0.893 0.002 0.001

2.4 兩組患者血沉比較 見表5。

表5 兩組患者血沉比較（）

表5 兩組患者血沉比較（）

組別 術前 第1天 第3天 第7天早期手術組 8.10±5.62 9.23±4.53 5.98±2.65 6.40±2.49延遲手術組 8.57±3.86 7.53±4.04 6.40±2.49 9.60±4.70 t值 -0.441 1.771 -0.739 -3.805 P值 0.661 0.080 0.462 ＜0.001

2.5 兩組患者術后BPRS評分及HARRIS評分比較 見表6。

表6 兩組患者術后BPRS評分及HARRIS評分比較

3 討論

本資料結果顯示，術后第1、3天延遲手術組患者血紅蛋白含量低于早期手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第1、7天延遲手術組紅細胞壓積低于早期手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，ERAS理念指導下的早期手術組患者術后失血發生情況明顯低于延遲手術組，通過優化圍術期管理，增加對術前患者血液指標的關注，有利于患者康復。髖部骨折術后患者存在不同程度血紅蛋白水平降低，目前認為主要原因是圍術期的隱性失血。劉東紅等［4］研究發現，人工髖關節置換術后患者貧血與術中失血無相關性，可能與隱性失血有關，其中合并骨質疏松患者隱性失血更明顯，而緩慢的隱性失血不但難以察覺，如不引起重視甚至會導致患者術后出現生命危險。SPAHN等［5］研究發現髖部骨折術后貧血十分普遍，不僅增加術后感染等并發癥風險，且嚴重影響患者預后及功能恢復。研究發現，造成不同骨密度間隱性失血量的原因較多，包括患者骨小梁結構改變，骨密度降低等。由于老年患者發生骨質疏松后機體耐受下降，血管彈性降低，髖部骨折發生后，血管受損嚴重，血液流入髓腔，局部軟組織皮下血腫，均與隱性失血相關。

本資料結果顯示，術后第3、7天早期手術組CRP較延遲手術組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第7天早期手術組患者血沉低于延遲手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。炎癥因子作為判斷患者炎癥反應發生的基本指標，早期手術組患者術后的炎癥因子較延遲手術組降低明顯，與ERAS理念的圍術期指導密不可分，加速康復模式最大程度使入院患者的機體協調統一，盡可能減少圍術期的不良應激反應，有利于避免術后感染的發生，促進術后康復。

本資料結果顯示，早期手術組患者術后髖關節功能評分高于延遲手術組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），表明早期應用ERAS理念指導治療骨質疏松性髖部骨折獲得顯著療效。有文獻指出，老年髖部骨折患者術后譫妄發生率約達44%［6］。術后譫妄在老年髖部骨折術后的發生率較高，長期譫妄降低老年患者的術后生存率，因此積極預防及糾正老年髖部患者術后發生譫妄危險因素發生符合現代ERAS理念。本資料中兩組患者術后譫妄的發生率比較差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關。

綜上所述，骨質疏松性髖部骨折患者應用ERAS理念指導圍術期治療，優于常規治療模式，能夠減少患者術后隱性出血及炎癥反應的發生，明顯減少住院時間，降低并發癥發生率，有利于術后快速康復，提高老年髖部骨折患者的生存率及生活質量。